Umfassende Untersuchung der Liquor cerebrospinalis bei bakterieller eitriger Meningitis

Basierend auf klinischen und routinemäßigen liquorologischen Daten in den frühen Stadien der Meningitisentwicklung ist es nicht immer möglich, die bakterielle Ätiologie der Krankheit festzustellen, was die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Therapie verringert. Umfassende Detailuntersuchung des Rückenmarks

Basierend auf klinischen und routinemäßigen liquorologischen Daten in den frühen Stadien der Entwicklung einer Meningitis ist es nicht immer möglich, eine bakterielle Ätiologie der Krankheit festzustellen, die die Wahrscheinlichkeit einer optimalen Therapie verringert. Eine umfassende detaillierte Untersuchung der Liquor cerebrospinalis ist für die Diagnose, wirksame Behandlung und Vorhersage des Krankheitsverlaufs von großer Bedeutung.

Die bakterielle eitrige Meningitis (BHM) nimmt einen führenden Platz in der Struktur von Neuroinfektionen ein. Trotz erheblicher Fortschritte bei der Behandlung von HMD blieb die Mortalität in den letzten 40 Jahren in Abhängigkeit von der Ätiologie der HMD und der Qualität der Behandlung auf einem stabilen Niveau von 6–24% [1–5]. Die in den Jahren 2008–2014 durchgeführten Studien verbesserten die Qualität der medizinischen Versorgung von Patienten mit HMD, unter anderem aufgrund der Entwicklung und Implementierung neuer Methoden zur Untersuchung der Liquor cerebrospinalis (CSF): Polymerasekettenreaktion (PCR), Laktatspiegel, D-Fibrin-Dimer (D-) DF), Lactatdehydrogenase (LDH) und ihre Isoformen, Proteinfraktionen, pH, pO2 und pCO2, Untersuchung von Indikatoren für die lokale humorale und zelluläre Immunität.

Materialien und Forschungsmethoden

CSF wurde bei 1806 Patienten mit HMD verschiedener Ätiologie untersucht, die Vergleichsgruppe bestand aus 25 Patienten mit seröser viraler Meningitis und 10 Patienten mit nicht entzündlichen Läsionen des Zentralnervensystems (ZNS). Die Lumbalpunktion wurde bei der Aufnahme in das Krankenhaus (akute Krankheitsperiode), an den Tagen 3 bis 5 (komplizierter Verlauf) und an den Tagen 8 bis 18 der Behandlung durchgeführt.

Forschungsergebnisse

Die bakteriologische Untersuchung des Liquors als "Goldstandard" der Diagnose liefert in nicht mehr als 30–40% der Fälle eine ätiologische Interpretation der Meningitis [1, 4, 6] und immunologische Methoden, insbesondere die Latexagglutinationsreaktion (LAD) in 60 Fällen % der Fälle [7, 8]. Die Verwendung von PCR ermöglicht es, die Ätiologie der Meningitis in den späten Stadien der Krankheit und vor dem Hintergrund einer Antibiotikatherapie zu entschlüsseln, wenn die bakteriologische Methode kein positives Ergebnis liefert und die Menge an Kapselpolysaccharidantigenen im Liquor nicht ausreicht, um sie mit der RLA-Methode nachzuweisen [8–10]. Die Verwendung von PCR hilft auch, in zweifelhaften Fällen zwischen viraler und bakterieller Meningitis zu unterscheiden und die Taktik der Patientenbehandlung zu bestimmen. Die Verwendung von PCR erhöhte die Effizienz der Entschlüsselung der Ätiologie von HMD im Vergleich zu den Ergebnissen bakteriologischer und immunologischer Studien (N. meningitidis, H. influenzaе und Str.pneumoniae) um durchschnittlich 40% und ermöglichte in Kombination mit anderen Methoden der ätiologischen Diagnose von Meningitis eine Verbesserung der Interpretation von HMD von 46% bis zu 88% und bei vorzeitiger Aufnahme und ohne Behandlung zu 100% (Tabelle 1).

Nach den Ergebnissen verschiedener diagnostischer Methoden in den letzten 7 Jahren wurden signifikante Veränderungen in der Struktur von BM festgestellt. Nach wie vor sind Meningokokken und Pneumokokken die Hauptpathogene von BHM (64%), und die Zahl der Patienten mit Meningokokken-Meningitis nimmt um das 1,25-fache ab (50,1–41%). Eine hämophile Meningitis wird bei Kindern unter 5 Jahren festgestellt, und aufgrund der Impfung verringerte sich die Anzahl der Patienten um das 2,5-fache (von 9,9% auf 4,0%). Ein Anstieg der Rolle der Staphylokokken-Meningitis auf 22,3% in den letzten 5 Jahren ist signifikant. Die Inzidenz von Pneumokokken-Meningitis bleibt konstant hoch (23%). In einigen Fällen waren die Erreger von BGM Listerien, Klebsiella, verschiedene Arten von Streptokokken und gramnegative Bakterien - nicht mehr als 9% (Abb. 1)..

Der Nachteil der ätiologischen Diagnose ist die Dauer des Ergebnisses (bis zu drei Tage) und häufig ein negatives Ergebnis bei früherer Einnahme von Antibiotika. Um eine empirische Antibiotikatherapie durchzuführen, ist es daher erforderlich, Expressdiagnosemethoden zu verwenden, die es ermöglichen, HMD innerhalb von 2-3 Stunden von viraler Meningitis und anderen Erkrankungen des Zentralnervensystems zu unterscheiden und Kriterien für die Schwere des Krankheitsverlaufs zu identifizieren. In der in- und ausländischen Literatur gibt es Arbeiten zur Untersuchung des Laktatspiegels in Liquor [11, 12], D-DP [12-15], Veränderungen der Akutphasenproteine ​​[12, 16-18], Laktatdehydrogenase (LDH) und ihrer Isoformen gleichzeitig im Liquor und Blut [12, 19, 20], Indikatoren für den Säure-Base-Zustand und Elektrolyte in Blut und Liquor [21, 22]. Diese Meldungen sind jedoch unabhängig von Ätiologie, Schweregrad, Behandlung und Prognose der HMD beschreibend. Der Laktatspiegel im Liquor kann als integraler Indikator für die Stoffwechselaktivität des Erregers angesehen werden, die umgekehrt mit Glukose korreliert. CSF-Laktat hängt im Gegensatz zu Glukose nicht von seinem Blutspiegel ab, da es direkt im Subarachnoidalraum gebildet wird und ein Produkt des Stoffwechsels von Bakterien und Leukozyten ist [23, 24]. Bei HMD verschiedener Ätiologien steigt der Laktatspiegel auf 5,5–25,0 mmol / l (durchschnittlich 11,6 ± 0,7 mmol / l, die Norm liegt bei 1,1–2,2 mmol / l). Bei viraler seröser Meningitis, nicht entzündlichen Läsionen des Zentralnervensystems, bleibt dieser Indikator im Bereich von 0,9 bis 3,9 mmol / l (1,9 ± 0,5 mmol / l). Der Laktatspiegel über 4,0–4,5 mmol / l ist ein zuverlässiges Kriterium für BGM, das es ermöglicht, ihn als zuverlässigen Differentialdiagnosetest zu verwenden. Die parallele Bestimmung von Liquat und Blut im Liquor ist unerlässlich, da sich eine bakterielle Meningitis immer vor dem Hintergrund einer Bakteriämie oder eines eitrig-septischen Fokus entwickelt. Der Blutlaktatspiegel, insbesondere bei sekundärer HMD (pneumogen, otogen, rhinogen, Sepsis), wurde im akuten Zeitraum von 3,1 bis 4,8 mmol / l (Norm 1–2,1 mmol / l) bestimmt. Die Änderung der Dynamik des CSF-Laktatspiegels ermöglicht es, die Wirksamkeit der Behandlung zu bewerten (Tabelle 2)..

Bei einer wirksamen Antibiotikatherapie nimmt die Laktatkonzentration nach 2 bis 3 Tagen um das 1,5- bis 2,0-fache oder mehr ab. Ohne einen ungünstigen Ausgang der Krankheit gab es keine positive Dynamik, was darauf hinweist, dass der Erreger seine biologische Aktivität im Subarachnoidalraum beibehielt. Somit kann CSF-Lactat als diagnostischer, differenzieller diagnostischer und prognostischer biochemischer Marker bei BGM verwendet werden. Wir haben das Vorhandensein von hämostatischen Systemkomponenten und fibrinolytischer Aktivität im Liquor bei Meningitis festgestellt. Von größtem Interesse ist die Bestimmung von D-DP, dem Hauptprodukt der Fibrinolyse [13–15]. Der normale D-DP-Spiegel im Liquor überschreitet 0,5 µg / ml (500 mg / ml) nicht. In der akuten Periode der Krankheit (bei Aufnahme) im Subarachnoidalraum nimmt ihre Menge zu und ist in 90% der untersuchten Fälle höher als 1,0 µg / ml. Während der Fibrinolyse von entzündlichem eitrigem Exsudat stieg die Menge an D-DF im Liquor an den Tagen 3 bis 7 der Behandlung durchschnittlich um das 1,7-fache an (insbesondere bei der Ätiologie der Pneumokokken-Meningitis) und variierte bei einigen Patienten von 3 bis 21 μg / ml (im Durchschnitt) 13,5 ± 1,41 µg / ml), was in allen Parametern signifikant höher war (p 0,05). Wir fanden heraus, dass es signifikante Unterschiede zwischen Indikatoren für die zelluläre und humorale Immunität in Blut und Liquor gibt. Im Liquor trat eine signifikante, große und qualitativ von der Blutaktivierung von Immunitätsindikatoren abweichende Wirkung auf. Somit betrug der IRI im Liquor 3,0 ± 0,4, im Blut 1,9 ± 0,3 (p 4+ bis zu 62,7 ± 5,4% (im Blut 45,1 ± 4,8%, p 8) + und im Blut - NKT. Gleichzeitig wird das B-Zellsystem aktiviert und die Akkumulation von Ig verschiedener Klassen erfolgt im Liquor. Trotz der Tatsache, dass der Ig-Gehalt im Liquor um ein Vielfaches niedriger war als im Blut, betrug ihre Konzentration 1 g Der Proteingehalt war signifikant höher, was es uns ermöglicht, die Produktion von Ig direkt im Subarachnoidalraum zu bestätigen. Der Ig-Gehalt in g% Protein unterschied sich ebenfalls signifikant. Der IgA-Gehalt pro Gramm Protein im Liquor betrug 0,150 g% im Blut - 0,043 g% (р)

M.V. Nagibina *, 1, Kandidat der medizinischen Wissenschaften
Yu.Ya. Vengerov *, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor
D. V. Chernyshev **
T. M. Kovalenko **
T. N. Molotilova **, Kandidat der medizinischen Wissenschaften
E. P. Mikhalinova **
S. E. Razdobarina **
T. S. Svistunova **, Kandidat der medizinischen Wissenschaften
E. V. Belikova **
L. B. Baikova **
T. Yu. Smirnova **
A. P. Safonova ***

* GBOU VPO MGMSU ihnen. Evdokimova, Gesundheitsministerium der Russischen Föderation,
** GBUZ IKB Nr. 2 DZM,
*** FBUN TsNIIE Rospotrebnadzor RF, Moskau

Liquorzytose mit Meningitis

Die Analyse der Liquor cerebrospinalis ermöglicht nicht nur die Bestätigung der Diagnose, sondern auch die Unterscheidung zwischen eitriger und seröser Meningitis, die Identifizierung des Erregers der Krankheit, die Bestimmung des Intoxikationsgrades und die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung.

Zur genauen und schnellen Diagnose einer Meningitis wird die Cerebrospinalflüssigkeit des Patienten im Yusupov-Krankenhaus analysiert. Wenn in der Cerebrospinalflüssigkeit keine entzündlichen Prozesse gefunden werden, ist die Diagnose einer Meningitis vollständig ausgeschlossen.

Liquor mit eitriger Meningitis

Das wichtigste Merkmal von Veränderungen der Liquor cerebrospinalis bei Meningitis ist die Pleozytose, die es ermöglicht, eitrige Meningitis von seröser zu unterscheiden. Bei eitriger Meningitis steigt die Anzahl der Zellen schnell an und erreicht 0,6 * 10 9 / Liter. Um zuverlässige Ergebnisse zu erhalten, sollte die Analyse der Liquor cerebrospinalis spätestens eine Stunde nach ihrer Entnahme durchgeführt werden. Cerebrospinalflüssigkeit mit eitriger Meningitis ist trüb.

Die Schwere des Entzündungsprozesses in den Membranen des Gehirns kann durch Pleozytose und deren Natur beurteilt werden. Eine Zunahme der relativen Anzahl von Lymphozyten und eine Abnahme der relativen Anzahl von Neutrophilen in der Cerebrospinalflüssigkeit weisen auf eine günstige Prognose hin. In diesem Fall kann ein klarer Zusammenhang zwischen dem Schweregrad der Pleozytose und dem Schweregrad der eitrigen Meningitis nicht beobachtet werden. Bei teilweiser Blockade des Subarachnoidalraums wird eine Meningitis mit ausgeprägtem Krankheitsbild und leichter Pleozytose beobachtet.

Bei eitriger Meningitis enthält die Cerebrospinalflüssigkeit des Patienten einen erhöhten Proteingehalt. Eine hohe Proteinkonzentration ist typisch für eine schwere Form der Krankheit. Wenn der Proteingehalt im Stadium der Genesung des Patienten erhöht ist, kann dies auf die bestehenden intrakraniellen Komplikationen hinweisen. Schlechte Prognose mit hohen Proteinspiegeln und niedriger Pleozytose.

In Fällen mit eitriger Meningitis sind die biochemischen Parameter der Liquor cerebrospinalis signifikant verändert und weit vom Normalen entfernt. Der Glukosespiegel ist verringert, das Verhältnis von Glukose in der Liquor cerebrospinalis zum Blutzuckerspiegel beträgt weniger als 0,31.

Die Zusammensetzung der Liquor cerebrospinalis bei tuberkulöser Meningitis

Eine bakteriologische Untersuchung der Liquor cerebrospinalis bei tuberkulöser Meningitis kann zu einem falsch negativen Ergebnis führen. Der Nachweis eines Tuberkelbazillus in der Liquor cerebrospinalis hängt von der Gründlichkeit der Forschung ab. Im Jussupow-Krankenhaus werden alle diagnostischen Verfahren mit modernen medizinischen Geräten und unter Verwendung neuer Medikamente und Techniken durchgeführt. Die Ergebnisse der im Yusupov-Krankenhaus durchgeführten Studien sind zuverlässig und so informativ wie möglich..

Die tuberkulöse Meningitis ist durch Ausfällung der Probe aus der Cerebrospinalflüssigkeit gekennzeichnet, wenn diese 12 bis 24 Stunden lang steht. Der Tuberkelbazillus wird in den meisten Fällen (in 80%) im ausgefällten Sediment nachgewiesen. Mikrobakterien der Tuberkulose können in der Probe möglicherweise nicht nachgewiesen werden, wenn sie in der Zisternen-Cerebrospinalflüssigkeit vorhanden sind.

Die Flüssigkeit in der tuberkulösen Form der Meningitis ist transparent und hat keine Farbe. Die Pleozytose ist in diesem Fall unterschiedlich und kann unterschiedliche Indikatoren haben. Ohne Behandlung nimmt die Anzahl der Zellen im Verlauf der Krankheit ständig zu..

Ein charakteristisches Merkmal der tuberkulösen Meningitis ist die Vielfalt der Zellzusammensetzung in der Cerebrospinalflüssigkeit. Vor dem Hintergrund einer Vielzahl von Lymphozyten werden Monozyten, Neutrophile, Makrophagen und Riesenlymphozyten gefunden. Bei tuberkulöser Meningitis ist der Proteinspiegel in der Liquor cerebrospinalis immer hoch.

Liquor mit Meningokokken-Meningitis

Die bakteriologische Untersuchung der Liquor cerebrospinalis ist aufgrund der charakteristischen Morphologie von Pneumokokken und Meningokokken ein genauer und schneller Test zum Nachweis von Meningitis.

Im Yusupov-Krankenhaus wird eine bakterioskopische Untersuchung einer Probe von Liquor cerebrospinalis unter einem Mikroskop durchgeführt. Wenn eine solche Studie innerhalb von 24 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt durchgeführt wird, ergibt sich in 90% der Fälle ein positives Ergebnis. Bei der Analyse am dritten Tag kann eine Meningokokken-Meningitis nur in 60% der Fälle bei Kindern und in 0% der Fälle bei Erwachsenen festgestellt werden..

Meningokokken-Meningitis tritt in mehreren Stadien auf:

  • Erstens steigt der Hirndruck an.
  • In der Liquor cerebrospinalis wird eine leichte neutrophile Zytose beobachtet.
  • dann erscheint ein klinisches Bild, das für eine eitrige Meningitis charakteristisch ist.

In 25% der Fälle weichen die Ergebnisse der Untersuchung der Liquor cerebrospinalis in den ersten Stunden der Erkrankung nicht von der Norm ab. Mit der rechtzeitigen Behandlung nimmt die neutrophile Pleozytose ab und wird durch eine Lymphozytose ersetzt.

Es ist wichtig zu bedenken, dass Meningitis eine sehr schwere Krankheit ist, die eine rechtzeitige und angemessene medizinische Behandlung erfordert. Im Jussupow-Krankenhaus werden alle Analysen und Untersuchungen in kurzer Zeit durchgeführt, so dass Sie schnell zu einer angemessenen Behandlung wechseln können. Sie können telefonisch oder über das Feedback-Formular auf der Website einen Termin mit einem Arzt im Yusupov-Krankenhaus vereinbaren.

CSF-Zusammensetzung für verschiedene Nosologien

Die Übersicht zeigt Änderungen der Laborparameter der Liquor cerebrospinalis bei den wichtigsten schweren Erkrankungen des Zentralnervensystems..

Die Untersuchung der Liquor cerebrospinalis ist die einzige Methode, mit der Meningitis schnell diagnostiziert werden kann. Das Fehlen entzündlicher Veränderungen in der Liquor cerebrospinalis ermöglicht es immer, die Diagnose einer Meningitis auszuschließen. Die ätiologische Diagnose einer Meningitis wird mit bakterioskopischen und bakteriologischen Methoden sowie virologischen und serologischen Studien gestellt.

Die Pleozytose ist ein charakteristisches Merkmal von Liquorveränderungen. Seröse und eitrige Meningitis unterscheidet sich durch die Anzahl der Zellen. Bei seröser Meningitis beträgt die Zytose 500-600 pro 1 μl, bei eitriger Zytose mehr als 600 pro 1 μl. Die Studie muss spätestens 1 Stunde nach Erhalt durchgeführt werden.

Entsprechend der ätiologischen Struktur sind 80-90% der bakteriologisch bestätigten Fälle Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus. Die Bakterioskopie des Liquors führt aufgrund der charakteristischen Morphologie von Meningokokken und Pneumokokken bei der ersten Lumbalpunktion 1,5-mal häufiger zu einem positiven Ergebnis als das Kulturwachstum.

Liquor mit eitriger Meningitis von leicht unklar, als ob er mit Milch weiß geworden wäre, bis zu dichtem Grün, eitrig, manchmal xanthochrom. Im Anfangsstadium der Entwicklung einer Meningokokken-Meningitis steigt der Hirndruck an, dann wird eine neutrophile Zytose in der Cerebrospinalflüssigkeit festgestellt, und bei 24,7% der Patienten ist der Liquor in den ersten Stunden der Krankheit normal. Dann erreicht die Zytose bei vielen Patienten bereits am ersten Tag der Krankheit 12.000 bis 30.000 in 1 μl, wobei Neutrophile überwiegen. Der günstige Krankheitsverlauf geht mit einer Abnahme der relativen Anzahl von Neutrophilen und einer Zunahme der Lymphozyten einher. Das Auftreten von Fällen eitriger Meningitis mit einem typischen Krankheitsbild und einer relativ kleinen Zytose kann wahrscheinlich durch eine teilweise Blockade des Subarachnoidalraums erklärt werden. Eine eindeutige Korrelation zwischen der Schwere der Pleozytose und der Schwere der Erkrankung kann nicht beobachtet werden.

Der Proteingehalt in CSF mit eitriger Meningitis wird normalerweise auf 0,6-10 g / l erhöht und nimmt ab, wenn die Liquor cerebrospinalis desinfiziert wird. Die Menge an Protein und Zytose ist normalerweise parallel, aber in einigen Fällen mit hoher Zytose bleibt der Proteinspiegel normal. Ein hoher Proteingehalt im Liquor tritt häufiger bei schweren Formen mit Ependidymitis-Syndrom auf, und sein Vorhandensein in hohen Konzentrationen während der Erholungsphase weist auf eine intrakranielle Komplikation hin (Verstopfung der Liquor cerebrospinalis, Duralerguss, Gehirnabszess). Die Kombination von niedriger Pleozytose mit hohem Proteingehalt ist ein besonders schlechtes Prognosezeichen.

Bei der Mehrzahl der Patienten mit eitriger Meningitis ist ab den ersten Krankheitstagen eine Abnahme des Glukosespiegels (unter 3 mmol / l) zu verzeichnen, mit tödlichen Folgen lag der Glukosegehalt in Form von Spuren vor. Bei 60% der Patienten liegt der Glukosegehalt unter 2,2 mmol / l, und das Verhältnis von Glukose zu dem im Blut bei 70% beträgt weniger als 0,31. Ein Anstieg der Glukose ist fast immer ein prognostisch günstiges Zeichen.

Bei tuberkulöser Meningitis ist die Liquorkultur häufig negativ. Mykobakterien treten häufiger in neuen Krankheitsfällen auf (bei 80% der Patienten mit tuberkulöser Meningitis). Das Fehlen von Mykobakterien in der Lendenpunktion wird häufig festgestellt, wenn sie im Zisternen-Liquor gefunden werden. Bei einer negativen oder zweifelhaften bakterioskopischen Untersuchung wird die Tuberkulose durch Kultur oder biologische Probe diagnostiziert. Bei tuberkulöser Meningitis ist der Liquor klar, farblos oder leicht opaleszierend. Die Pleozytose reicht von 50 bis 3000 in 1 μl, abhängig vom Stadium der Erkrankung, und beträgt 100-300 in 1 μl nach 5-7 Krankheitstagen. Ohne etiotrope Behandlung steigt die Anzahl der Zellen vom Beginn bis zum Ende der Krankheit an. Es kann zu einem plötzlichen Abfall der Zytose kommen, wobei eine zweite Lumbalpunktion 24 Stunden nach der ersten durchgeführt wird. Die Zellen sind überwiegend Lymphozyten, jedoch tritt häufig zu Beginn der Krankheit eine gemischte lymphozytisch-neutrophile Pleozytose auf, die als typisch für die milliardste Tuberkulose mit Aussaat der Meningen angesehen wird. Ein charakteristisches Merkmal der tuberkulösen Meningitis ist die Vielfalt der Zellzusammensetzung, wenn neben dem Vorherrschen von Lymphozyten Neutrophile, Monozyten, Makrophagen und Riesenlymphozyten vorhanden sind. Später - Pleozytose erhält lymphoplasmacytischen oder phagozytischen Charakter. Eine große Anzahl von Monozyten und Makrophagen weist auf einen ungünstigen Krankheitsverlauf hin..

Das Gesamtprotein bei tuberkulöser Meningitis ist immer auf 2-3 g / l erhöht, und frühere Forscher stellten fest, dass das Protein vor dem Auftreten einer Pleozytose zunimmt und nach seiner signifikanten Abnahme verschwindet, d. H. In den ersten Tagen der Krankheit findet eine Protein-Zell-Dissoziation statt. Moderne atypische Formen der tuberkulösen Meningitis sind durch das Fehlen einer typischen Protein-Zell-Dissoziation gekennzeichnet.

Bei tuberkulöser Meningitis sinkt die Glukosekonzentration frühzeitig auf 0,83-1,67 mmol / l und darunter. Bei einigen Patienten zeigt sich eine Abnahme des Chloridgehalts. Bei der viralen Meningitis werden etwa 2/3 der Fälle durch das Mumps-Virus und die Enterovirus-Gruppe verursacht.

Bei seröser Meningitis der viralen Ätiologie ist der Liquor transparent oder leicht opaleszierend. Die Pleozytose ist gering (selten bis zu 1000), wobei Lymphozyten überwiegen. Bei einigen Patienten können zu Beginn der Krankheit Neutrophile überwiegen, was für einen schwereren Verlauf und eine ungünstigere Prognose charakteristisch ist. Gesamtprotein im Bereich von 0, 6-1, 6 g / l oder normal. Bei einigen Patienten zeigt sich eine Abnahme der Proteinkonzentration aufgrund der Überproduktion von Liquor cerebrospinalis..

GESCHLOSSENE Schädel-Hirn-Verletzung

Die Permeabilität von Hirngefäßen in der akuten Phase traumatischer Hirnverletzungen ist um ein Vielfaches höher als die Permeabilität peripherer Gefäße und steht in direktem Verhältnis zur Schwere der Verletzung. Eine Reihe von liquorologischen und hämatologischen Tests kann verwendet werden, um den Schweregrad der Läsion in der akuten Periode zu bestimmen. Dazu gehören: der Schweregrad und die Dauer des Vorhandenseins von Hyperproteinorachie als Test, der die Tiefe dyshemischer Störungen im Gehirn und die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke charakterisiert; das Vorhandensein und die Schwere der Erythroarchie als Test, der anhaltende intrazerebrale Blutungen zuverlässig charakterisiert; das Vorhandensein von 9-12 Tagen nach Verletzung einer ausgeprägten neutrophilen Pleozytose, die als Hinweis auf die Unempfindlichkeit von Geweben dient, die den Flottenraum einschränken, und die Unterdrückung der Desinfektionseigenschaften der Arachnoidalzellen oder die Hinzufügung einer Infektion.

- Gehirnerschütterung: CSF ist normalerweise farblos, klar, enthält keine oder nur wenige rote Blutkörperchen. 1-2 Tage nach der Verletzung ist die Zytose normal, am 3-4. Tag tritt eine mäßig ausgeprägte Pleozytose (bis zu 100 in 1 μl) auf, die am 5.-7. Tag auf normale Werte abfällt. Im Liquorogramm fehlen in der Regel Lymphozyten mit einer geringen Anzahl von Neutrophilen und Monozyten, Makrophagen. Der Proteinspiegel an 1-2 Tagen nach der Verletzung ist normal, an 3-4 Tagen steigt er auf 0, 36-0, 8 g / l und normalisiert sich nach 5-7 Tagen wieder.

- Gehirnkontusion: Die Anzahl der Erythrozyten reicht von 100 bis 35.000 und erreicht bei massiven Subarachnoidalblutungen 1-3 Millionen. Abhängig davon kann die CSF-Farbe von grau bis rot sein. Aufgrund einer Reizung der Hirnhäute entwickelt sich eine reaktive Pleozytose. Bei leichten und mittelschweren Blutergüssen beträgt die Pleozytose für 1-2 Tage durchschnittlich 160 in 1 μl und bei schweren Blutergüssen mehrere Tausend. An den Tagen 5 bis 10 nimmt die Pleozytose signifikant ab, erreicht jedoch in den nächsten 11 bis 20 Tagen nicht die Norm. Im Liquorogamma Lymphozyten, oft Makrophagen mit Hämosiderin. Wenn sich die Art der Pleozytose zu neutrophil ändert (70-100% der Neutrophilen), hat sich eine eitrige Meningitis als Komplikation entwickelt. Der Proteingehalt mit leichter und mäßiger Schwere beträgt durchschnittlich 1 g / l und kehrt nach 11 bis 20 Tagen nicht zur Normalität zurück. Bei schweren Hirnschäden können die Proteinspiegel 3-10 g / l erreichen (oft tödlich)..

Bei traumatischen Hirnverletzungen wechselt der Energiestoffwechsel des Gehirns auf den Weg der anaeroben Glykolyse, die zur Ansammlung von Milchsäure und letztendlich zur Azidose des Gehirns führt.

Die Untersuchung der Parameter, die den Zustand des Energiestoffwechsels des Gehirns widerspiegeln, ermöglicht es uns, die Schwere des pathologischen Prozesses zu beurteilen. Eine Abnahme des arteriovenösen Unterschieds in pO2 und pCO2, eine Zunahme des Glukoseverbrauchs durch das Gehirn, eine Zunahme des venoarteriellen Unterschieds in Milchsäure und eine Zunahme in der cerebrospinalen Flüssigkeit. Die beobachteten Veränderungen sind das Ergebnis einer Störung der Aktivität einer Reihe von Enzymsystemen und können durch die Blutversorgung nicht kompensiert werden. Es ist notwendig, die nervöse Aktivität der Patienten zu stimulieren.

Die Farbe der Liquor cerebrospinalis hängt von der Blutverunreinigung ab. Bei 80-95% der Patienten enthält CSF während der ersten 24-36 Stunden eine offensichtliche Beimischung von Blut und ist zu einem späteren Zeitpunkt entweder blutig oder xanthochrom. Bei 20-25% der Patienten mit kleinen Herden in den tiefen Teilen der Hemisphären oder bei einer Blockade der Liquor cerebrospinalis aufgrund eines sich schnell entwickelnden Hirnödems werden Erythrozyten im Liquor nicht nachgewiesen. Darüber hinaus können rote Blutkörperchen während der Lumbalpunktion in den ersten Stunden nach Beginn der Blutung fehlen, bis das Blut das Wirbelsäulenniveau erreicht. Solche Situationen sind der Grund für diagnostische Fehler - Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls. Die größte Blutmenge wird gefunden, wenn Blut in das Ventrikelsystem eindringt. Die Blutentnahme aus der Cerebrospinalflüssigkeit beginnt am ersten Tag der Erkrankung und dauert 14 bis 20 Tage bei traumatischen Hirnverletzungen und Schlaganfällen sowie bei zerebralen Aneurysmen bis zu 1 bis 1,5 Monaten. Sie hängt nicht von der Massivität der Blutung ab, sondern von der Ätiologie Prozess.

Das zweite wichtige Zeichen für Veränderungen des Liquors beim hämorrhagischen Schlaganfall ist die Xanthochromie, die bei 70-75% der Patienten festgestellt wird. Es erscheint am 2. Tag und verschwindet 2 Wochen nach dem Schlaganfall. Bei einer sehr großen Anzahl von Erythrozyten kann innerhalb von 2-7 Stunden eine Xanthochromie auftreten.

Ein Anstieg der Proteinkonzentration wird bei 93, 9% der Patienten beobachtet und seine Menge reicht von 0, 34 bis 10 g / l und mehr. Hypreproteinorachie und erhöhte Bilirubinspiegel können lange anhalten und zusammen mit liquorodynamischen Störungen meningeale Symptome, insbesondere Kopfschmerzen, auch nach 0, 5 - 1 Jahr nach Subarachnoidalblutung verursachen.

Pleozytose wird bei fast 2/3 der Patienten festgestellt, sie wächst über 4-6 Tage, die Anzahl der Zellen reicht von 13 bis 3000 in 1 μl. Pleozytose ist nicht nur mit dem Durchbruch von Blut in die Liquor cerebrospinalis verbunden, sondern auch mit der Reaktion der Membranen des Gehirns auf den Blutabfluss. In solchen Fällen scheint es wichtig, die wahre Zytose der Liquor cerebrospinalis zu bestimmen. Manchmal bleibt die Blutung bei Blutungen im Gehirn normal, was mit begrenzten Hämatomen ohne Durchbruch in die Liquor cerebrospinalis oder mit der Unempfindlichkeit der Meningen verbunden ist.

Bei Subarachnoidalblutungen kann die Beimischung von Blut so groß sein, dass die Liquor cerebrospinalis visuell kaum von reinem Blut zu unterscheiden ist. Am 1. Tag überschreitet die Anzahl der Erythrozyten in der Regel 200-500 x 109 / l nicht, ihre Zahl steigt weiter auf 700-2000 x 109 / l. In den ersten Stunden nach der Entwicklung von Subarachnoidalblutungen mit geringem Volumen und Lumbalpunktion kann eine transparente Liquor cerebrospinalis erhalten werden, aber am Ende des ersten Tages erscheint eine Beimischung von Blut darin. Die Gründe für das Fehlen von Blutverunreinigungen im Liquor können dieselben sein wie bei einem hämorrhagischen Schlaganfall. Die meist neutrophile Pleozytose über 400-800 x 109 / l am fünften Tag wird durch eine Lymphozytose ersetzt. Innerhalb weniger Stunden nach der Blutung können Makrophagen auftreten, die als Marker für eine Subarachnoidalblutung angesehen werden können. Die Zunahme des Gesamtproteins entspricht normalerweise dem Grad der Blutung und kann 7 bis 11 g / l und mehr erreichen.

CSF ist farblos, transparent, bei 66% bleibt die Zytose im normalen Bereich, im Rest steigt sie auf 15-50x109 / l, in diesen Fällen zeigen sich charakteristische Hirninfarkte in der Nähe der Cerebrospinalflüssigkeit. Pleozytose, hauptsächlich lymphoid-neutrophil, wird durch reaktive Veränderungen um ausgedehnte ischämische Herde verursacht. Bei der Hälfte der Patienten wird der Proteingehalt im Bereich von 0, 34-0, 82 g / l bestimmt, seltener bis zu 1 g / l. Eine Erhöhung der Proteinkonzentration ist auf eine Nekrose des Gehirngewebes zurückzuführen, eine Erhöhung der Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke. Der Proteingehalt kann bis zum Ende der ersten Woche nach einem Schlaganfall ansteigen und länger als 1,5 Monate anhalten. Sehr charakteristisch für einen ischämischen Schlaganfall ist eine Protein-Zell-Dissoziation (erhöhter Proteingehalt bei normaler Zytose) oder eine Zell-Protein-Dissoziation.

GEHIRNABSZESS

Die Anfangsphase der Abszessbildung ist durch neutrophile Pleozytose und einen leichten Proteinanstieg gekennzeichnet. Während sich die Kapsel entwickelt, nimmt die Pleozytose ab und ihr neutrophiler Charakter wird durch Lymphoid ersetzt. Je mehr sich die Kapsel entwickelt, desto weniger ausgeprägt ist die Pleozytose. Vor diesem Hintergrund deutet das plötzliche Auftreten einer ausgeprägten neutrophilen Pleozytose auf einen Durchbruch des Abszesses hin. Wenn sich der Abszess in der Nähe des Ventrikelsystems oder der Oberfläche des Gehirns befand, beträgt die Zytose 100 bis 400 in 3 μl. Eine geringfügige Pleozytose oder normale Zytose kann auftreten, wenn der Abszess durch eine dichte faserige oder hyalinisierte Kapsel vom umgebenden Gehirngewebe abgegrenzt wurde. Die Zone der entzündlichen Infiltration um den Abszess fehlt in diesem Fall oder ist schlecht exprimiert.

Zusammen mit der Protein-Zell-Dissoziation, die als charakteristisch für Tumoren angesehen wird, kann eine Pleozytose auftreten, wenn der Proteingehalt in der Cerebrospinalflüssigkeit normal ist. Bei Gliomen der Gehirnhälften wird unabhängig von ihrer Histologie und Lokalisation in 70, 3% der Fälle und in unreifen Formen - in 88% - ein Anstieg des Proteins in der Cerebrospinalflüssigkeit beobachtet. Eine normale oder sogar hydrozephale Zusammensetzung der ventrikulären und spinalen Flüssigkeit kann sowohl bei tiefen als auch bei in die Ventrikel wachsenden Gliomen auftreten. Dies wird hauptsächlich bei reifen diffus wachsenden Tumoren (Astrozytome, Oligodendrogliome) ohne offensichtliche Herde von Nekrose und Zystenbildung und ohne grobe Verschiebung des Ventrikelsystems beobachtet. Gleichzeitig gehen dieselben Tumoren, jedoch mit einer starken Verschiebung der Ventrikel, gewöhnlich mit einer Erhöhung der Proteinmenge in der Cerebrospinalflüssigkeit einher. Hyperproteinorachie (ab 1 g / l) wird bei Tumoren an der Basis des Gehirns beobachtet. Bei Hypophysentumoren liegt der Proteingehalt zwischen 0,33 und 2,0 g / l. Der Grad der Proteinogrammverschiebung steht in direktem Verhältnis zur histologischen Natur des Tumors: Je bösartiger der Tumor ist, desto gröber sind die Änderungen in der Proteinformel der Cerebrospinalflüssigkeit. Beta-Lipoproteine ​​erscheinen, die normalerweise nicht nachgewiesen werden, der Gehalt an Alpha-Lipoproteinen nimmt ab.

Patienten mit Hirntumoren haben unabhängig von ihrer histologischen Natur und Lokalisation häufig eine polymorphe Pleozytose. Die zelluläre Reaktion beruht auf den Besonderheiten der biologischen Prozesse, die im Tumor in bestimmten Stadien seiner Entwicklung (Nekrose, Blutungen) ablaufen und die Reaktion bestimmen. Das Gewebe des Gehirns und die Membranen, die den Tumor umgeben. Tumorzellen der Gehirnhälften in der Flüssigkeit aus den Ventrikeln sind in 34,4% und in der cerebrospinalen Wirbelsäulenflüssigkeit zu finden - 5, 8 bis 15% aller Beobachtungen. Der Hauptfaktor, der den Eintritt von Tumorzellen in die Liquor cerebrospinalis bestimmt, ist die Art der Struktur des Tumorgewebes (schlechtes Bindegewebsstroma), das Fehlen einer Kapsel und die Lage des Neoplasmas in der Nähe der Liquor cerebrospinalis.

CHRONISCHE ENTZÜNDUNGSKRANKHEITEN (Arachnoiditis, Arachnoenzephalitis, periventrikuläre Enzephalitis)

Der Proteingehalt in der Cerebrospinalflüssigkeit bleibt bei den meisten Patienten im Normbereich oder leicht erhöht (bis zu 0,5 g / l). Ein Anstieg des Proteins bis zu 1 g / l wird bei Meningoenzephalitis äußerst selten und häufiger beobachtet als bei Arachnoiditis.

Quelle: "METHODEN FÜR DIE LABORFORSCHUNG VON ZEREBROSPINALFLÜSSIGKEIT", TUTORIAL, Moskau 2008. MONIKI. Autoren: Ph.D. N. V. Inyutkina, Doktor der medizinischen Wissenschaften prof. S. N. Shatokhina, Ph.D. M.F. Feyzulla, M.N. von. V. S. Kuznetsova

Bakterielle Meningitis: Symptome, Pathogenese, Diagnose, Behandlung

Bakterielle Meningitis

- Schwere Entzündung der Gehirnschleimhaut durch verschiedene Bakterien. Sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern sind Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) die Hauptpathogene..

Der Schwerpunkt dieser Überprüfung liegt auf bakterieller Meningitis, die außerhalb des Krankenhauses erworben wurde (von der Gemeinde erworbene Form). Meningitis kann auch durch invasive Verfahren und Kopftrauma erworben werden. Eine nosokomiale Meningitis ist jedoch nicht Gegenstand dieser Überprüfung.

Ätiologie

Die häufigste Ursache für bakterielle Meningitis in den USA und in vielen Ländern der Welt ist S. pneumoniae. Nach dem 13-wertigen Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (PCV13) verringerte sich die Inzidenz invasiver Pneumokokken-Infektionen in England und Wales gegenüber dem Ausgangswert vor PCV13 um 32%.

Die Studie lieferte Hinweise auf einen gleichzeitigen Anstieg der invasiven Pneumokokkeninfektion bei Kindern unter 5 Jahren, der durch andere Serotypen als PCV13 verursacht wurde. Im Gegensatz zu H. influenzae, das hauptsächlich bei Säuglingen Krankheiten verursacht, kann S. pneumoniae (und N. meningitidis) in jedem Alter sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen systemische Infektionen verursachen. Listeria monocytogenes ist eine häufige Ursache für bakterielle Meningitis bei immunsuppressiven Patienten, Alkoholabhängigen und Patienten mit Diabetes mellitus. Bei Neugeborenen sind Escherichia coli und Streptococcus agalactiae (Streptokokken der Gruppe B) die Hauptverursacher einer bakteriellen Meningitis. Gramnegative E. coli (z. B. Serratia, Acinetobacter, Klebsiella und Pseudomonas aeruginosa) verursachen Pathophysiologie

Bakterien erreichen das Zentralnervensystem entweder über den hämatogenen Weg (den häufigsten Weg) oder durch direkten Eintritt von einem angrenzenden Ort. Neugeborene können durch Kontakt mit den Vaginalsekreten der Mutter während der Geburt, über die Plazenta oder aus der Umwelt mit pathogenen Mikroorganismen infiziert werden.

Sobald Bakterien in den Subarachnoidalraum gelangen, vermehren sie sich schnell. Bakterienkomponenten in der Cerebrospinalflüssigkeit induzieren die Produktion verschiedener Entzündungsmediatoren, was wiederum den Leukozytenfluss in die Cerebrospinalflüssigkeit erhöht. Die Entzündungskaskade führt zu Hirnödemen und erhöhtem Hirndruck, was zu neurologischen Schäden und sogar zum Tod führt.

Diagnose

Die Anzeichen und Symptome einer bakteriellen Meningitis hängen vom Alter des Patienten ab. Es ist klinisch unmöglich, zwischen viraler und bakterieller Meningitis zu unterscheiden. Die Diagnose wird durch körperliche Untersuchung und durch die Ergebnisse der Polymerasekettenreaktion (PCR), der bakteriellen Untersuchung der Cerebrospinalflüssigkeit durch Lumbalpunktion (LP) oder der bakteriellen Blutuntersuchung (wenn LP klinisch unsicher ist) bestätigt..

Anamnese

Klassische Symptome einer Meningitis bei Kindern und Erwachsenen sind Fieber, starke Kopfschmerzen, steifer Nacken, Photophobie, veränderter Geisteszustand, Erbrechen und Krampfanfälle. Kinder haben häufiger Anfälle mit Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) als mit Meningokokken-Meningitis.

In der frühen Kindheit werden bei älteren oder immungeschwächten Patienten häufig atypische klinische Manifestationen beobachtet. Bei Säuglingen können Anzeichen und Symptome unspezifisch sein und Fieber, Unterkühlung, Reizbarkeit, schrilles Weinen, Lethargie, Appetitlosigkeit, Krampfanfälle, Apnoe und prall gefüllte Fontanellen umfassen. Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) ist das einzige Anzeichen einer Meningitis häufig Orientierungslosigkeit oder psychische Störung.

Eine sorgfältige Anamnese sollte durchgeführt werden, um mögliche Virusinfektionen wie Enteroviren (wie andere kranke Kinder oder Familienmitglieder) oder Herpesviren (wie Hautausschlag oder Genitalläsionen) auszuschließen. Die Vorgeschichte der Immunisierung gegen Hib, S. pneumoniae und Neisseria meningitidis sollte untersucht werden.

Inspektion

Nach der Untersuchung des Zustands der Vitalfunktionen und des mentalen Zustands müssen die folgenden Zeichen untersucht werden:

    Nackensteife
      Ein steifer Nacken - Widerstand beim Beugen des Kopfes zur Brust - ist ein klassisches Zeichen für Meningitis. Bei 84% der Erwachsenen vorhanden, jedoch möglicherweise nur bei 30% der Kinder.
    Ausschlag
      Ein petechialer oder purpurischer Ausschlag geht normalerweise mit einer Meningokokken-Meningitis einher. Obwohl nur in einigen Fällen Patienten mit Fieber und Petechienausschlag letztendlich eine Meningokokkeninfektion entwickeln, sollten die Ergebnisse dringend ausgewertet werden, um eine Meningokokkämie auszuschließen, und eine empirische Antibiotikatherapie sollte sofort eingeleitet werden, sofern keine alternative Diagnose gestellt wird..
    Papilloödem, eine prall gefüllte Fontanelle bei Säuglingen
      Das Vorhandensein dieser Anzeichen weist auf einen erhöhten Hirndruck hin..
    Bestätigung der primären Infektionsquelle
      Der Patient kann auch an Sinusitis, Lungenentzündung, Mastoiditis oder Mittelohrentzündung leiden.
    Lähmung des Hirnnervs (III, IV, VI)
      Dies wird durch die Problematik der Versuche, die Augäpfel zu bewegen, angezeigt, die wahrscheinlich mit einem Anstieg des Hirndrucks verbunden ist. Aufgrund des erhöhten Hirndrucks und der Entzündung können die Hirnnervenpaare VII und VIII betroffen sein. Dieser Schaden kann zu Paresen der Gesichtsmuskulatur, Gleichgewicht und Hörstörungen führen..
    Kernigs und Brudzinskys Symptome
      Positive Anzeichen sind Indikatoren für Meningitis, die normalerweise bei älteren Kindern und Erwachsenen auftreten, bei 50% der Erwachsenen jedoch fehlen können. Kernigs Symptom: Wenn der Patient auf dem Rücken liegt und die Hüfte im rechten Winkel gebeugt ist, verursacht der Versuch, das Bein am Kniegelenk zu strecken, Widerstand. Brudzinskys Symptom: Wenn der Hals zur Brust gebeugt wird, kommt es zu einer unwillkürlichen Beugung der Knie und Hüften, oder eine passive Beugung des Beins auf einer Seite führt zu einer kontralateralen Beugung des gegenüberliegenden Beins.

Forschungsmethoden

Lumbalpunktion (LP) und Liquoranalyse
    Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis ist der wichtigste Test eine Lumbalpunktion, um Liquor zu erhalten. Bei bakterieller Meningitis steigt normalerweise der Druck der Liquor cerebrospinalis an (> 40 cm H2O). Die Anzahl der Leukozyten in der Cerebrospinalflüssigkeit nimmt zu (normalerweise> 1 × 10⁹ / L [> 1000 Zellen / μl]), von denen mehr als 90% polymorphkernige Leukozyten sind. Die Glukosekonzentration in der Cerebrospinalflüssigkeit ist im Vergleich zum Blutserum verringert und der Proteingehalt erhöht. Wenn CSF einem Patienten entnommen wird, der noch keine Therapie erhalten hat, ist es normalerweise mit Gram-Färbung und bakterieller Untersuchung des CSF möglich, den Erreger zu identifizieren. In 80% der Fälle zeigt eine bakterielle Untersuchung der Liquor cerebrospinalis ein positives Ergebnis. Der diagnostische Wert dieses Tests ist jedoch bei Patienten, die vor der Durchführung der Bakterienkultur Antibiotika erhielten, signifikant niedriger. Polysaccharidantigene aus den Serogruppen A, B, C, Y und W-135 können bei 22–93% der Patienten mit Meningokokken-Meningitis durch Latexagglutination nachgewiesen werden. Das Antigen kann mehrere Tage in der Liquor cerebrospinalis verbleiben, was diesen Test bei Patienten, die vor der Entnahme diagnostischer Proben Antibiotika erhalten haben, aussagekräftig macht und die vermutete Diagnose einer Meningokokkeninfektion schnell bestätigt. Da die Polysaccharide der Serogruppe B N. meningitidis mit den Polysacchariden der Serogruppe K1 aus Escherichia coli kreuzreagieren, sollten die Testergebnisse bei Neugeborenen mit Vorsicht interpretiert werden. Die Bestimmung des Antigens in anderen Körperflüssigkeiten als Liquor cerebrospinalis (einschließlich Serum oder Urin) wird aufgrund der geringen Empfindlichkeit und Spezifität nicht empfohlen. Die kraniale CT sollte vor LA untersucht werden, um fokale neurologische Defizite, wieder auftretende Anfälle, Papilloödeme, abnormale Bewusstseinsniveaus oder einen Zustand verminderter Immunität zu erkennen und einen Gehirnabszess oder ein generalisiertes Hirnödem auszuschließen.
    Die PCR-Amplifikation von aus Blut und Liquor cerebrospinalis isolierter bakterieller DNA ist empfindlicher und spezifischer als herkömmliche mikrobiologische Methoden. Diese Methode ist besonders wirksam zur Unterscheidung von bakterieller und viraler Meningitis. Es kann auch bei der Diagnose einer bakteriellen Meningitis bei Patienten hilfreich sein, die bereits eine Antibiotikakur erhalten haben..
Blut Analyse
    Routinemäßige Blutuntersuchungen: sollten durchgeführt werden, einschließlich eines umfangreichen Blutbildes, Elektrolyten, Kalzium, Magnesium, Phosphor und Koagulogramm. Bakteriologischer Bluttest: sollte bei allen Patienten durchgeführt werden. Wie bei Liquor kann das Ergebnis durch eine vorherige Antibiotikatherapie beeinflusst werden. Beispielsweise wurde berichtet, dass nur 40–70% der klinisch vermuteten Meningokokkeninfektionen positive bakteriologische Ergebnisse im Blut haben. Serum C-reaktives Protein (CRP): Sein Wert ist normalerweise bei Patienten mit bakterieller Meningitis erhöht. Bei Patienten, bei denen die CSF-Gram-Färbung negativ war und die Differenzialdiagnose zwischen bakterieller und viraler Meningitis bestand, schließt eine normale CRP-Konzentration (Serum C-Reactive Protein) eine bakterielle Meningitis mit einer Sicherheit von ungefähr 99% aus. Serum-Procalcitonin: hat eine Sensitivität von 99% und eine Spezifität von 83%, wenn es zum Nachweis von bakterieller und viraler Meningitis verwendet wird. Daher schließt eine normale Serum-Procalcitonin-Konzentration normalerweise eine bakterielle Meningitis aus..
Visualisierungstechniken
    Die kraniale CT sollte vor LA untersucht werden, um fokale neurologische Defizite, wiederkehrende Anfälle, Papilloödeme, abnormale Bewusstseinsniveaus oder einen Zustand verminderter Immunität festzustellen und um einen Gehirnabszess oder ein generalisiertes Hirnödem auszuschließen. Die kraniale MRT-Bildgebung kann verwendet werden, um die zugrunde liegenden Pathologien und Komplikationen im Zusammenhang mit Meningitis zu identifizieren. Hirninfarkt, Hirnödem und Hydrozephalus sind häufige Komplikationen, insbesondere bei Pneumokokken-Meningitis. Es sollte auf das Vorhandensein fokaler neurologischer Symptome geachtet werden..

Risikofaktoren

    ≤5 oder ≥65 Jahre alt
      Menschen in extremen Altersgruppen sind normalerweise anfällig für Krankheiten, die auf eine geschwächte oder verminderte Immunität zurückzuführen sind. Besonders anfällig für Säuglinge und Neugeborene.
    Große überfüllte Plätze
      Bietet eine ideale Umgebung für die Ausbreitung von Bakterien. Ausbrüche wurden in Studentenwohnheimen gemeldet und Bootcamps rekrutiert.
    Nicht immunisierte Kinder
      Hohes Risiko, an Haemophilus influenzae Typ b, Pneumokokken- oder Meningokokken-Meningitis zu erkranken.
    Asplenie / hyposplenischer Zustand
      Erhöht das Risiko der Verallgemeinerung von bakteriellen Infektionen durch eingekapselte Bakterien, insbesondere Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis und Haemophilus influenzae.
    Anatomische Defekte der Schädelregion
      Angeborene oder erworbene anatomische Defekte im Schädelbereich können das Risiko einer bakteriellen Meningitis erhöhen. Bei rezidivierender Meningitis sollten anatomische Defekte vermutet werden.
    Cochlea-Implantate
      Empfänger von Cochlea-Implantationssystemen haben ein signifikant höheres Risiko, eine bakterielle Meningitis zu entwickeln als die Allgemeinbevölkerung.

Differenzialdiagnose

KrankheitUnterschiedliche Anzeichen / SymptomeDifferentialprüfungen
    Enzephalitis
    Abnormale Gehirnfunktionen wie verändertes Verhalten und Sprach- oder Bewegungsstörungen, insbesondere wenn sie von Fieber begleitet werden, weisen auf eine Diagnose einer Enzephalitis hin.
    Kraniale Computertomographie CT oder MRT.
    Virale Meningitis
    Eine Geschichte klinischer Manifestationen. Keine unterschiedlich signifikanten Symptome und Anzeichen
    Der Liquordruck ist normalerweise normal. Die Anzahl der Leukozyten in der Cerebrospinalflüssigkeit kann normal oder leicht erhöht sein (von 0,01 auf 0,5 × 10⁹ / l [10 auf 500 / μl]), während Lymphozyten vorherrschen. Der Glukosegehalt in der Cerebrospinalflüssigkeit ist normal und die Proteinkonzentration ist signifikant erhöht. Die Bakterienkultur von CSF ist negativ. Analyse auf Enteroviren und Herpesviren mittels PCR. Procalcitonin ist normalerweise normal.
    Tuberkulöse Meningitis
    Anamnese zeigt Kontakt mit einem Patienten an oder lebt in einem endemischen Gebiet. Extraneurale Symptome und Symptome und Anzeichen einer Lungenpathologie.
    Mikroskopie und Bakterienkultur der Cerebrospinalflüssigkeit: Die Empfindlichkeit der mikroskopischen Untersuchung> 50% (nach Zentrifugation der Cerebrospinalflüssigkeit wird das Sediment auf Glas gelegt, getrocknet, gefärbt und mikroskopisch untersucht). Für eine maximale Empfindlichkeit der bakteriologischen Untersuchung ist ein großes Materialvolumen erforderlich. Der Tuberkulin-Test und die Analyse der Interferon-Gamma-Produktion durch Blutzellen zeigen ein positives Ergebnis für das Vorhandensein von Mycobacterium tuberculosis. Negative Ergebnisse schließen jedoch die Diagnose einer Tuberkulose nicht aus.
    Pilzmeningitis
    Die Symptome sind oft subtil und beginnen über mehrere Wochen oder Monate mit Kopfschmerzen und Fieber. Bei einer generalisierten Kryptokokken-Meningitis kann ein Hautausschlag auftreten, der bei einer Molluscum contagiosum-Infektion auftritt.
    Bei Kryptokokken-Meningitis hat der CSF-Test auf Kryptokokken-Antigen eine Empfindlichkeit von fast 100%. Bei HIV-positiven Patienten besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Pilzinfektionen, bei denen ein erhöhter Druck auf die Liquor cerebrospinalis besteht. Die Anzahl der Leukozyten in der Cerebrospinalflüssigkeit kann gering sein. Kryptokokken-Antigen-Tests sind normalerweise positiv. HIV-negative Patienten haben höhere Leukozytenzahlen in der Liquor cerebrospinalis, die Tintenfärbung ist nur in der Hälfte der Fälle positiv.
    Nichtinfektiöse Meningitis durch Betäubungsmittel
    Nicht differenziell signifikante Symptome und Anzeichen Die Vorgeschichte weist auf einen übermäßigen Gebrauch von Arzneimitteln und Betäubungsmitteln hin (z. B. nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel, Trimethoprim / Sulfamethoxazol, Amoxicillin, Ranitidin).
    Dies ist eine Ausschlussdiagnose. In der Cerebrospinalflüssigkeit wird üblicherweise eine neutrophile Pleozytose festgestellt. Die Symptome hören nach Abschluss der Arzneimittelverabreichung auf.

Behandlung

Eine bakterielle Meningitis kann innerhalb von Stunden tödlich sein. Patienten mit Verdacht auf akute bakterielle Meningitis sollten unverzüglich ins Krankenhaus eingeliefert und festgestellt werden, ob eine klinische Kontraindikation für LP vorliegt. Antimikrobielle Medikamente sollten sofort verschrieben werden. Wenn sich die LA verzögert, weil ein CT-Scan erforderlich ist, sollte vor dem Scannen (jedoch nach der Entnahme von Blutproben zur bakteriologischen Untersuchung) ein Antibiotikum verabreicht werden. Wenn ein bestimmter Mikroorganismus identifiziert wird und die Ergebnisse der Antibiotika-Empfindlichkeit bekannt sind, kann die Behandlung entsprechend angepasst werden..

Verdacht auf bakterielle Meningitis

Bei Verdacht auf bakterielle Meningitis sollte so bald wie möglich (vorzugsweise nach Durchführung der LP) eine empirische parenterale Breitband-Antibiotikatherapie verschrieben werden..

In einigen Ländern wird die Verabreichung von Antibiotika (z. B. intramuskuläres Benzylpenicillin, Cefotaxim oder Ceftriaxon) während der Grundversorgung empfohlen, wenn sich der Transport im Krankenhaus verzögert. Obwohl die Beweise für diesen Ansatz gemischt sind.

Die Wahl des empirischen Antibiotikums hängt vom Alter des Patienten und den Zuständen ab, die beim Patienten eine Meningitis verursachen können. Die gewählten Therapiemodalitäten sollten breit genug sein, um potenzielle Krankheitserreger und andere Krankheitsursachen für eine bestimmte Altersgruppe abzudecken. Eine mögliche Antibiotikaresistenz sollte zu Beginn der Therapie angenommen werden. Die meisten empirischen Therapien umfassen ein Cephalosporin der dritten oder vierten Generation plus Vancomycin. Ampicillin wird in Situationen hinzugefügt, in denen Listeria monocytogenes ein wahrscheinlicher Erreger sein kann (z. B. ältere Menschen, immungeschwächte Menschen und Neugeborene)..

Darauf folgt eine vorgeschlagene Behandlungsstrategie, die auf dem Alter und bestimmten prädisponierenden Bedingungen basiert..

    Alter ≤ 1 Monat immunkompetenter Patient: Cefotaxim oder Ceftriaxon + Ampicillin Alter> 1 Monat und Alter ≥ 50 Jahre oder immungeschwächter Patient: Ampicillin + Cefotaxim oder Ceftriaxon + Vancomycin.

Wenn das Cephalosporin nicht verabreicht werden kann (z. B. Allergien), umfassen alternative Antibiotika Carbapenem (z. B. Meropenem) oder Chloramphenicol. Für Neugeborene kann ein Aminoglycosid (wie Gentamicin) verwendet werden. Trimethoprim / Sulfamethoxazol ist eine Alternative zu Ampicillin (nicht bei Neugeborenen).

Zusätzliche Kortikosteroide

Es wurde gezeigt, dass eine zusätzliche Dexamethason-Therapie, die vor der ersten Antibiotikadosis verabreicht und 4 Tage fortgesetzt wurde, den Krankheitsverlauf verbessert. In der Regel wird zusätzliches Dexamethason für alle Erwachsenen und Kinder empfohlen, die zuvor gesund waren und nicht an einer Immunschwäche litten. Es sollte nicht an immungeschwächte Patienten oder solche verabreicht werden, die bereits eine antimikrobielle Therapie erhalten haben. Es gibt einige minderwertige Hinweise darauf, dass Dexamethason die Mortalität senken und einen Hörverlust bei Neugeborenen vermeiden kann. Aufgrund ihrer geringen Qualität werden Kortikosteroide derzeit jedoch nicht für Neugeborene empfohlen..

Die Zugabe von Kortikosteroiden zur Antibiotikatherapie war mit einer geringfügigen Verringerung der Mortalität verbunden, es wurden jedoch signifikante Verringerungen des Hörverlusts und neurologische Folgen festgestellt. Ein potenzieller Nutzen wurde jedoch nur für bakterielle Meningitis aufgrund von Haemophilus influenzae oder Streptococcus pneumoniae nachgewiesen. Es gibt kaum Anhaltspunkte für die Verwendung von Dexamethason in Fällen, die durch andere Bakterien verursacht wurden (z. B. Meningokokken-Meningitis). Dexamethason sollte abgesetzt werden, sobald eine Infektion mit H. influenzae und S. pneumoniae ausgeschlossen ist.

Subgruppenanalysen haben gezeigt, dass Kortikosteroide die Mortalität bei S. pneumoniae-Meningitis senken, bei Haemophilus influenzae Typ b (Hib) oder Neisseria meningitidis-Meningitis jedoch unwirksam sind. Kortikosteroide reduzieren schweren Hörverlust bei Kindern mit Hib-Meningitis, sind jedoch bei Kindern mit Meningitis aufgrund anderer Krankheitserreger als Haemophilus nicht so wirksam.

Bestätigte bakterielle Meningitis

Sobald die Diagnose bestätigt ist (normalerweise innerhalb von 12 bis 48 Stunden nach dem Krankenhausaufenthalt), kann die Antibiotikatherapie je nach Erreger und Empfindlichkeit gegenüber dem Antibiotikum angepasst werden. In der Regel hängt die Dauer der Antibiotikatherapie vom klinischen Ansprechen und dem mikrobiologischen Ansprechen der Cerebrospinalflüssigkeit nach Beginn der Behandlung ab. Eine unterstützende Therapie wie die Infusionstherapie sollte fortgesetzt werden.

Was ist CSF, Indikatoren für Meningitis

Liquor ist eine Liquor cerebrospinalis, die für die Funktion des Zentralnervensystems unerlässlich ist. Die Laboruntersuchung von Flüssigkeiten ist eine der wichtigsten diagnostischen Methoden. Basierend auf den Ergebnissen wird eine Diagnose gestellt und eine Behandlung verschrieben. Mit Liquor mit Meningitis können Sie den Entwicklungsgrad der Krankheit und den Zustand des Körpers bestimmen.

Was ist CSF?

CSF ist eine cerebrospinale oder cerebrospinale Flüssigkeit (CSF). Es ist eine biologische Flüssigkeit, die die Funktion des Nervensystems steuert. Die Laborforschung besteht aus mehreren Phasen:

  1. Präanalytisch. Vorbereitung des Patienten, Sammeln von Material durch Punktion und Abgabe von Proben an das Labor.
  2. Analytisch. Nachforschungen anstellen.
  3. Postanalytisch. Die empfangenen Daten werden entschlüsselt.

Die Qualität der Analyse hängt von der korrekten Implementierung der einzelnen Phasen ab. CSF beginnt sich im Plexus der Gefäße der Ventrikel des Gehirns zu bilden. Gleichzeitig können 110 bis 160 ml Flüssigkeit im Körper eines Erwachsenen in den Subarachnoidalräumen zirkulieren. In diesem Fall können sich 50-70 ml Flüssigkeit im Wirbelkanal befinden. Es wird kontinuierlich mit einer Geschwindigkeit von 0,2 bis 0,8 ml pro Minute gebildet. Dieser Indikator hängt vom Hirndruck ab. Bei Stößen können etwa 1000 ml Liquor cerebrospinalis gebildet werden.

Eine Probe der Cerebrospinalflüssigkeit wird durch eine Lumbalpunktion durch den Spinalkanal erhalten. Die ersten Flüssigkeitstropfen werden entfernt und der Rest in zwei Reagenzgläsern gesammelt. Die erste ist eine zentrifugale für die chemische und allgemeine Analyse von Liquor cerebrospinalis. Das zweite Röhrchen ist steril und wird zur bakteriologischen Analyse von Liquor cerebrospinalis verwendet. Auf einem speziellen Formular gibt der Spezialist nicht nur den Nachnamen und das Patronym des Patienten an, sondern auch die Diagnose und die Aufgabe der Analyse.

Dekodierungsindikatoren

Cerebrospinalflüssigkeit ist in Abwesenheit von Störungen und verschiedenen Krankheiten farblos und transparent.

Wenn eine Vielzahl von Bakterien und anderen pathogenen Mikroorganismen in der Cerebrospinalflüssigkeit vorhanden sind, erhält sie eine graugrüne Farbe. In diesem Fall werden auch Leukozyten nachgewiesen.

Erythrochromie, bei der die Liquor cerebrospinalis rot wird, wird durch Blutungen verursacht. Auch bei Hirnverletzungen festgestellt.

In Fällen, in denen sich im Körper entzündliche Prozesse zu entwickeln beginnen, färbt sich die Liquor cerebrospinalis gelbbraun, die Abbauprodukte von Hämoglobin werden in der Zusammensetzung verfolgt. In der Medizin wird dieser Zustand Xanthochromie genannt. Es gibt aber auch einen falschen Typ, wenn sich der Farbton der Flüssigkeit durch längeren Gebrauch von Medikamenten ändert..

In seltenen Fällen ist die Liquor cerebrospinalis grün. Dies wird häufig bei eitriger Meningitis oder Gehirnabszess beobachtet. Wenn eine Zyste ausbricht und ihr Inhalt in die Liquor cerebrospinalis eindringt, wird sie braun.

Eine Flüssigkeit kann sich trüben, wenn sie Blutzellen oder Mikroorganismen enthält. Die Zytose von Proteinverbindungen macht die Liquor cerebrospinalis opaleszierend.

Die Dichte der Liquor cerebrospinalis beträgt 1,006-1,007. In Fällen der Entwicklung eines pathologischen Prozesses, der die Auskleidung des Gehirns oder ein Trauma des Schädels beeinflusst, steigt die relative Dichte auf 1,015. Aber mit Hydrozephalus beginnt es abzunehmen.

Wenn ein erhöhter Gehalt an Fibrinogen festgestellt wird, wird die Bildung eines faserigen Gerinnsels oder Films beobachtet. Normalerweise wird dieser Prozess durch eine tuberkulöse Meningitis ausgelöst..

Liquor bei eitriger Meningitis

Bei eitriger Meningitis ist die Liquor cerebrospinalis nicht homogen. Ein charakteristisches Merkmal dieser Form der Krankheit ist, dass die Anzahl der Zellen schnell zuzunehmen beginnt. Bei Verdacht auf eine eitrige Form der Pathologie sollte spätestens eine Stunde nach der Probenahme eine Laboruntersuchung der Liquor cerebrospinalis durchgeführt werden.

Die biologische Flüssigkeit ist trüb und kann einen grünlichen, milchig weißen oder xanthochomischen Farbton haben. Bei der Untersuchung enthält die Cerebrospinalflüssigkeit eine große Anzahl von Neutrophilen, und die Anzahl der gebildeten Elemente variiert in weiten Bereichen..

Der günstige Verlauf der Pathologie wird durch eine Abnahme der Anzahl der Neurophilen und eine Zunahme des Lymphozytenspiegels in der Cerebrospinalflüssigkeit angezeigt. Mit einer Korrelation, die ganz klar ausgedrückt wird, können die Unterschiede zwischen Pleozytose und der Schwere der eitrigen Meningitis möglicherweise nicht festgestellt werden. Die Schwere des pathologischen Prozesses wird durch die Art der Zytose bestimmt. Es kann auch Fälle geben, in denen eine leichte Pleozytose vorliegt. Laut Wissenschaftlern ist dies auf eine teilweise Blockade des Subarachnoidalraums zurückzuführen..

Bei einer eitrigen Form der Meningitis wird das Protein erhöht, aber bei der Hygiene der Liquor cerebrospinalis beginnt es abzunehmen. Eine große Anzahl von Proteinverbindungen in der Cerebrospinalflüssigkeit wird am häufigsten bei schwerer Pathologie beobachtet. In Fällen, in denen bereits während der Erholungsphase eine Erhöhung der Menge festgestellt wird, deutet dies auf intrakranielle Komplikationen hin. Eine ungünstige Prognose wird auch mit einer Kombination aus Pleozytose und hohen Proteinspiegeln erstellt..

Eitrige Meningitis ist auch durch Änderungen der biochemischen Parameter gekennzeichnet. Der Glucosespiegel wird auf 3 mmol / l und darunter gesenkt. Ein Anstieg des Glukosespiegels in der Liquor cerebrospinalis wird als günstiges Zeichen angesehen..

Liquor bei tuberkulöser Meningitis

Ein Labortest auf den Bakteriengehalt bei tuberkulöser Meningitis führt immer zu einem negativen Ergebnis. Der Prozentsatz des Nachweises von Tuberkelbazillus in der Cerebrospinalflüssigkeit steigt mit einer gründlicheren Analyse an. Bei dieser Krankheit wird innerhalb von 12 bis 24 Stunden nach dem Probenahmeverfahren eine Ausfällung beobachtet. Das Sediment sieht aus wie ein Fibrin-Spinnennetz, in einigen Fällen kann es in Form von Flocken vorliegen. Pathogene Mikroorganismen können in der Liquor cerebrospinalis möglicherweise nicht nachgewiesen werden, ihre Anwesenheit im Sediment wird jedoch festgestellt.

Cerebrospinalflüssigkeit mit eitriger Meningitis ist farblos und transparent. Die Zytose wird in einem weiten Bereich beobachtet und hängt vom Entwicklungsstadium der Pathologie ab. Die Anzahl der Zellen in der Flüssigkeit wächst ständig, wenn keine etiotrope Therapie durchgeführt wird. Bei wiederholter Punktion, die einen Tag nach dem ersten Eingriff durchgeführt wird, und der Untersuchung des Materials wird eine Abnahme der Anzahl der Zellen festgestellt.

Die Flüssigkeit enthält eine große Anzahl von Lymphozyten. Ein ungünstiges Zeichen ist das Vorhandensein einer signifikanten Anzahl von Monozyten und Makrophagen in der Cerebrospinalflüssigkeit.

Eine Besonderheit der tuberkulösen Meningitis ist eine Vielzahl von Zellzusammensetzungen. Zusätzlich zu Lymphozyten wird in der Studie das Vorhandensein von Neutrophilen, Riesenlymphozyten und anderen Zellen nachgewiesen.

In der Cerebrospinalflüssigkeit mit tuberkulöser Meningitis ist das Protein erhöht und sein Indikator reicht von 2 bis 3 g / l. Die Menge an Proteinsubstanzen wächst bis zur Pleozztose und beginnt erst nach ihrer Abnahme abzunehmen.

Bei der Untersuchung der Liquor cerebrospinalis wird eine Abnahme der Glucose auf 1,67 bis 0,83 mmol / l beobachtet. In bestimmten Fällen nimmt die Chloridkonzentration in der Liquor cerebrospinalis ab.

Liquor für Meningokokken-Meningitis

Bei Meningokokken-Meningitis ist die bakteriologische Untersuchung der Liquor cerebrospinalis eine genaue Methode, um das Wachstum pathologischer Organismen festzustellen. Die gleichzeitige Untersuchung von Cerebrospinalflüssigkeit und Cerebrospinalflüssigkeit führt in 90% der Fälle zu einem positiven Ergebnis, wenn der Patient am ersten Tag nach dem Krankenhausaufenthalt untersucht wurde. Am dritten Tag der Entwicklung der Krankheit ist der Prozentsatz der Mikroorganismen in der Liquor cerebrospinalis bei Kindern auf 60% reduziert, bei Erwachsenen kann er vollständig fehlen.

Meningokokken-Meningitis entwickelt sich in mehreren Stadien:

  1. Erhöhter Hirndruck.
  2. Nachweis einer milden neutrophilen Zytose.
  3. Entwicklung bestimmter Veränderungen, die für eine eitrige Form der Meningitis charakteristisch sind.

Aus diesem Grund ist die Untersuchung der Liquor cerebrospinalis in jedem vierten Fall in den ersten Stunden nach der Entwicklung der Krankheit nicht durch Anomalien gekennzeichnet.

Bei unsachgemäß durchgeführter Behandlung wird über einen bestimmten Zeitraum das Auftreten einer eitrigen Art von Liquor cerebrospinalis beobachtet, der Gehalt an Proteinsubstanzen und eine erhöhte neutrophile Pleozytose nehmen zu. Der Proteingehalt aus der Cerebrospinalflüssigkeit spiegelt den Entwicklungsgrad der Pathologie wider. Bei richtiger Behandlung wird die Pleozytose reduziert und durch eine lymphozytische Zytose ersetzt.

Liquor bei seröser Meningitis

Bei einer serösen Meningitis ist die Liquor cerebrospinalis transparent, es liegt eine leichte lymphatische Pleozytose vor. In bestimmten Fällen wird im Anfangsstadium der Entwicklung der Pathologie eine neutrophile Pleozytose beobachtet. Dies weist auf einen schweren Krankheitsverlauf hin und ist durch eine schlechte Prognose gekennzeichnet..

Bei der Untersuchung der Liquor cerebrospinalis bei seröser Meningitis wird ein leichter Überschuss der Proteinnormen festgestellt, meistens sind die Indikatoren jedoch normal. Bei einer bestimmten Gruppe von Patienten wird eine Abnahme der Proteinsubstanzen beobachtet, was auf eine Abnahme der Hyperproduktion von Liquor cerebrospinalis zurückzuführen ist.

Bei Meningitis ist die Untersuchung der Liquor cerebrospinalis eine der informativsten diagnostischen Methoden. Mit den Ergebnissen der Analyse können Sie den Zustand des Patienten beurteilen, die Prognose und das Behandlungsschema bestimmen

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