Behandlung von posttraumatischen Kopfschmerzen

Anhaltender posttraumatischer Kopfschmerz (ICD-Code 10 - G44.3) ist eine sekundäre Cephalalgie, die durch traumatische Hirnverletzung verursacht wird und länger als 3 Monate anhält. Kopfschmerzen sind eine häufige Komplikation einer traumatischen Hirnverletzung und treten bei 30-90% der Patienten mit Kopf- und / oder Nackenverletzungen auf. Bei 32-44% der Opfer sind posttraumatische Kephalalgien chronisch und bestehen mindestens 6 Monate und bei 25% von ihnen - 4 oder mehr Jahre.

Gemäß der 3. Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzen (ICGB-3) werden chronische posttraumatische Kopfschmerzen in Teil 2 "Sekundäre Kopfschmerzen" in Abschnitt (Kapitel) 5 "Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Trauma oder Schädigung des Kopfes und / oder des Halses" unter dem neuen beschrieben der Titel "Anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit traumatischen Kopfverletzungen".

Der Begriff "anhaltender" Kopfschmerz wird nicht zufällig verwendet. Gegenwärtig wird unter chronischer Cephalalgie eine solche Cephalgie verstanden, die mindestens 15 Tage im Monat auftritt. Die Analyse der Häufigkeit seines Auftretens erfolgt nicht anhand diagnostischer Kriterien für chronische posttraumatische Kopfschmerzen. Um eine Diagnose zu stellen, reicht es, wie aus der Definition hervorgeht, aus, dass ein Kausalzusammenhang dieser Cephalalgie mit einer Kopfverletzung besteht und ihre Dauer mehr als 3 Monate beträgt..

Laut ICGB-3 gibt es zwei Arten von anhaltenden Kopfschmerzen, die mit traumatischen Kopfverletzungen verbunden sind.

  • anhaltende Kopfschmerzen in Verbindung mit mittelschweren bis schweren traumatischen Kopfverletzungen;
  • Anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit leichten traumatischen Kopfverletzungen.

Posttraumatischer Kopfschmerz entsteht als Folge einer traumatischen Hirnverletzung, bei der es sich um eine mechanische Schädigung des Schädels und der intrakraniellen Formationen (Gehirn, Meningen, Blutgefäße, Hirnnerven) unter äußeren Einflüssen handelt, z. B.: Schläge auf den Kopf mit Gegenständen oder Schläge auf den Kopf dagegen sie, Eindringen von Fremdkörpern in den Kopf, Kontakt mit Stoßwellen unterschiedlicher Herkunft, allgemeines Zittern des Körpers, beispielsweise beim Fallen aus großer Höhe.

Eine Vielzahl äußerer Einflüsse ermöglicht es jedoch, Gruppen von Hauptfaktoren zu identifizieren, die die direkten Ursachen für ein mechanisches Kopftrauma sind: direkte Kontaktzerstörung der Schädelstrukturen und intrakraniellen Formationen, hydrodynamischer Impuls, Stoßwelle und Schockeffekt der Knochen-Schädel-Deformität.

Cephalalgien, die mit Verletzungen verbunden sind, die aus einer Beschleunigung / Verzögerung des Körpers resultieren und von Bewegungen im Nacken mit großer Amplitude begleitet sind, die zu einer scharfen Beugung / Streckung des Kopfes führten, werden vom ICGB-3 als "Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Schleudertrauma" klassifiziert. Und Cephalalgien, die nach einer Kraniotomie auftreten, werden als "Kopfschmerzen im Zusammenhang mit einer Kraniotomie" kodiert. Beide Formen dieser Cephalgien sind in ICD 10 unter dem Code G-44.8 "Anderes spezifiziertes Kopfschmerzsyndrom" beschrieben..

Die Pathogenese chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen basiert auf psychopathologischen und strukturell-funktionellen neurologischen Störungen. Es wird angenommen, dass psychopathologische Störungen bei anhaltenden posttraumatischen Kopfschmerzen eine viel wichtigere Rolle spielen. Dies wird indirekt durch die Tatsache bestätigt, dass das Risiko, eine chronische Cephalalgie zu entwickeln, bei leichten kraniozerebralen Verletzungen höher ist als bei schweren Verletzungen mit ausgedehnten strukturellen zerebralen Defekten..

Psychopathologische Störungen werden durch den physischen und emotionalen Stress verursacht, der bei jeder traumatischen Hirnverletzung auftritt. Sie manifestieren sich in posttraumatischen Dyssomnien, beeinträchtigter emotionaler Motivation und Stimmungsschwankungen, beispielsweise aufgrund von Bedenken der Patienten hinsichtlich der Möglichkeit der Wiederherstellung und Wiederherstellung beruflicher Fähigkeiten. Manchmal sind die sozialen und rechtlichen Aspekte traumatischer Hirnverletzungen wichtig: Rechtsstreitigkeiten, der Wunsch nach einer materiellen Versicherungsentschädigung.

Psychopathologische Störungen hängen direkt von der genetischen Veranlagung und den Persönlichkeitsmerkmalen des Patienten, seinen prämorbiden Merkmalen und seinem sozialen Status ab. Anhaltende posttraumatische Kopfschmerzen treten häufig bei Frauen, bei Personen mit niedrigem intellektuellen, erzieherischen und sozioökonomischen Niveau, Alkoholmissbrauch, begleitenden psychischen Störungen oder Cephalalgie vor der Verletzung auf. Das Alter ist kein ungünstiger Prognosefaktor für die Entwicklung einer chronischen posttraumatischen Kephalalgie..

Organische Defekte infolge traumatischer Hirnverletzungen spielen eine Rolle bei der Pathogenese chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen, hauptsächlich in den frühen Stadien ihrer Entwicklung. Die Inzidenz chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen bei Patienten, die zum Zeitpunkt der abnormalen Position des Kopfes (mit seinen Neigungen, Rotationen) eine traumatische Hirnverletzung erlitten haben, steigt signifikant an. Dies ist unter anderem auf die wahrscheinliche organische Läsion der Hirnstammstrukturen bei diesen Patienten zurückzuführen..

Zu den für die Pathogenese signifikanten strukturellen Defekten des Nervensystems, die auch nach einer leichten traumatischen Hirnverletzung festgestellt werden, gehören: diffuse Schädigung der Axone zentraler Neuronen, die zu einer Fehlregulation der Funktion der nozizeptiven Stammwege führt; zerebrale hämodynamische Störungen.

Die Gemeinsamkeit einzelner Verbindungen bei der Pathogenese chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen und primärer Cephalgien (Migräne, Spannungskopfschmerz): Störungen im Metabolismus von exzitatorischen Aminosäuren, Neuropeptiden, Serotonin, Katecholamin, endogenen Opiaten, Magnesium im Gehirngewebe; Senkung der Erregungsschwelle (Sensibilisierung) von Zellen der Kerne des Trigeminusnervs und der kortikalen Neuronen.

Der irrationale Einsatz von Analgetika kann für die Pathogenese chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen von großer Bedeutung sein. Die Nichteinhaltung des Dosierungsschemas trägt zur langfristigen Erhaltung der Cephalalgie nach einer Verletzung bei, indem Kopfschmerzen entstehen, die mit einer übermäßigen Einnahme von Arzneimitteln verbunden sind.

Nach einer traumatischen Hirnverletzung können chronische posttraumatische Kopfschmerzen das einzige Symptom sein oder in Kombination mit anderen klinischen Manifestationen beobachtet werden: Schwindel, Asthenie, Schlaflosigkeit, Angstzustände, Persönlichkeitsveränderungen, Reizbarkeit, Gedächtnisverlust, Konzentration, psychomotorische Aktivität.

Es gibt keine spezifischen klinischen Merkmale bei chronischen posttraumatischen Kopfschmerzen. Bei etwa 80% der Patienten ähnelt die chronische posttraumatische Kephalalgie Spannungskopfschmerzen. Etwa 20% der Patienten, insbesondere Patienten mit entsprechender Familienanamnese (Verwandte mit Migräne), berichten von der Entwicklung eines migräneähnlichen Kopfschmerzes ohne Aura. In seltenen Fällen kann eine chronische posttraumatische Cephalalgie mit Anzeichen von Clusterkopfschmerz, Neuralgie der supraorbitalen oder okzipitalen Nerven und Kopfschmerzen bei körperlicher Anstrengung oder sexueller Aktivität auftreten.

Die in ICGB-3 verwendeten diagnostischen Kriterien berücksichtigen nicht die klinischen Merkmale chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen, sondern deren zeitlichen Zusammenhang mit traumatischen Hirnverletzungen und die Dauer.

Diagnosekriterien für anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit traumatischen Kopfverletzungen:

A. Kopfschmerzen, die die Kriterien C und D erfüllen.

B. Verifizierte Diagnose einer traumatischen Hirnverletzung.

C. Beschwerden des Patienten über das Einsetzen von Kopfschmerzen innerhalb von 7 Tagen nach einem der folgenden Ereignisse:

  • Schädel-Hirn-Trauma;
  • Wiederherstellung des Bewusstseins nach traumatischer Hirnverletzung;
  • Beenden Sie die Einnahme von Medikamenten, die Ihre Fähigkeit, Kopfschmerzen nach einer traumatischen Hirnverletzung zu fühlen oder zu melden, verringern

E. Kopfschmerzen bleiben länger als 3 Monate nach einer traumatischen Hirnverletzung bestehen.

E. Es gibt keine bessere Übereinstimmung mit einer anderen ICGB-3-Diagnose.

Diagnosekriterien für anhaltende Kopfschmerzen bei mittelschweren bis schweren Kopfverletzungen:

A. Kopfschmerzen, die die Kriterien für anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit traumatischen Kopfverletzungen erfüllen.

B. Traumatische Hirnverletzung mit mindestens einer der folgenden Eigenschaften:

  • Bewusstlosigkeit für mehr als 30 Minuten;
  • Glasgow Coma Scale (GCS) Punktzahl - weniger als 13 Punkte;
  • posttraumatische Amnesie für mehr als 24 Stunden;
  • Veränderung des Bewusstseinsniveaus für mehr als 24 Stunden;
  • bildgebende Anzeichen einer traumatischen Kopfverletzung (intrakranielle Blutung und / oder Gehirnkontusion).

Diagnosekriterien für anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit leichten Kopfverletzungen:

A. Kopfschmerzen, die die Kriterien für anhaltende Kopfschmerzen im Zusammenhang mit traumatischen Kopfverletzungen erfüllen.

B. Traumatische Hirnverletzung, die beiden der folgenden Faktoren entspricht:

  1. hat keine der folgenden Eigenschaften:
  • Bewusstlosigkeit für mehr als 30 Minuten;
  • Glasgow Coma Scale (GCS) Punktzahl - weniger als 13 Punkte;
  • posttraumatische Amnesie für mehr als 24 Stunden;
  • Veränderung des Bewusstseinsniveaus für mehr als 24 Stunden;
  • bildgebende Anzeichen einer traumatischen Kopfverletzung (intrakranielle Blutung und / oder Gehirnkontusion).
  1. Hat eines oder mehrere der folgenden Symptome und / oder Anzeichen, die sich unmittelbar nach einer Kopfverletzung entwickeln:
  • vorübergehende Verwirrung, Orientierungslosigkeit oder Bewusstseinsstörung;
  • Gedächtnisverlust bei Ereignissen unmittelbar vor oder nach einer Kopfverletzung;
  • zwei oder mehr andere Symptome, die eine leichte Hirnverletzung bestätigen: Übelkeit, Erbrechen, Sehbehinderung, systemischer und / oder nicht systemischer Schwindel, Gedächtnis- und / oder Konzentrationsprobleme.

Anhaltende posttraumatische Kopfschmerzen beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten erheblich. In dieser Kategorie von Patienten gibt es ein frühes Fortschreiten der kognitiven Beeinträchtigung, das Auftreten von Angstzuständen, Depressionen. Letztendlich wirkt sich diese Form der Kephalalgie nicht nur negativ auf den Lebensstil des Patienten (Arbeits- und Ruhezustand) aus, sondern auch auf seine Umgebung (Familie, Arbeitskollegen, Freunde). Soziale Fehlanpassungen werden in einigen Fällen so bedeutend, dass spezielle psychologische Unterstützungsmaßnahmen erforderlich sind.

Die Hauptmethode zur Diagnose chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen ist die Befragung von Patienten. Labor- und Instrumentenstudien erlauben es nicht, die Diagnose zu bestätigen oder abzulehnen. Wenn der Patient eine kraniozerebrale Verletzung hat und die Kopfschmerzen die oben genannten diagnostischen Kriterien erfüllen, gibt es keine Schwierigkeiten, eine Diagnose zu stellen..

Bestimmte Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose treten in solchen Situationen auf, in denen ein Patient mit Kopfschmerzen eine Schädel-Hirn-Verletzung erleidet. Dann wird der folgende Algorithmus angewendet: Wenn eine bestehende Cephalalgie mit den Merkmalen einer primären Störung chronisch wird oder sich signifikant verschlechtert, was eine Erhöhung der Häufigkeit und / oder Schwere von Kopfschmerzen um das Zwei- oder Mehrfache bedeutet, wird der Kopfschmerz als posttraumatisch erkannt, und wenn er länger als drei Monate dauert, ist er chronisch.

Chronische posttraumatische Kopfschmerzen sind in ihren klinischen Manifestationen heterogen. Im Allgemeinen wird die Behandlungsstrategie durch die Ähnlichkeit der Symptome dieser Cephalalgie mit bestimmten Formen von primären Kopfschmerzen bestimmt. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente werden verwendet, um Anfälle von Cephalalgien zu lindern, die Spannungskopfschmerzen ähneln. Ergot oder Triptane werden für Patienten mit Migräneanfällen ohne Kontraindikationen verschrieben.

Vorbeugende Behandlung ist obligatorisch. Bei Cephalgien, die Spannungskopfschmerzen ähneln, wird Amitriptylin verschrieben. Das gleiche Medikament allein oder in Kombination mit Propranolol wird zusammen mit Natriumvalproat und Verapamil zur Vorbeugung von posttraumatischer Migräne verwendet.

Es werden nicht-medikamentöse Expositionsmethoden angewendet: transkranielle Magnetstimulation, perkutane elektrische Stimulation des Gehirns, Akupunktur, Massage. Es werden psychotherapeutische Methoden angewendet, die auf der Erklärung der Natur chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen beruhen. Weitere pädagogische Unterstützung wird bereitgestellt.

In einigen Fällen wird Botulinumtoxin Typ A verwendet, wenn eine periphere Störung als der Hauptfaktor bei der Entstehung chronischer posttraumatischer Kopfschmerzen (Identifizierung von Triggerzonen auf Kopfhaut, Gesicht, Hals) erkannt wird.

Bei Patienten mit chronischen posttraumatischen Kopfschmerzen sollte eine dynamische Beobachtung der Apotheke durchgeführt werden. Seine Aufgaben sind: rechtzeitige Erkennung einer übermäßigen Einnahme von Schmerzmitteln; Korrektur von Begleitsymptomen (Dyssomnie, Angstzustände, Depressionen); psychologische Unterstützung des Patienten.

Die korrekte Therapie von anhaltenden posttraumatischen Kopfschmerzen ermöglicht es in den meisten Fällen, diese innerhalb von vier Jahren nach der Verletzung abzubrechen. Gleichzeitig ist bei etwa 25% der Patienten aus einer Reihe objektiver und subjektiver Gründe die Behandlung dieser Cephalgien unwirksam und stellt ein großes medizinisches und soziales Problem dar..

Posttraumatische Kopfschmerzen

Kopfschmerzen oder Cephalalgie sind Beschwerden von den Augenbrauen bis zum Hinterkopf.

Für einen Arzt ist neben einer wirksamen Behandlung von Kopfschmerzen eine rechtzeitige und korrekte Diagnose von Cephalalgie von besonderer Bedeutung, einschließlich der Identifizierung der Ursachen des Ausbruchs, der Mechanismen der Entwicklung des Schädelschmerzsyndroms und der Isolierung verschiedener Arten von Kopfschmerzen. Denken Sie daran, dass es traditionell üblich ist, primäre Kopfschmerzen, die das Wesen der Krankheit selbst ausmachen (Migräne, Spannungskopfschmerzen), und sekundäre zu unterscheiden, wenn die Kopfschmerzen ein Symptom für einen pathologischen Prozess sind.

Betrachten wir den klinischen Verlauf posttraumatischer Kopfschmerzen genauer..

Die Dringlichkeit des Problems. Derzeit ist der stetige Anstieg der Prävalenz traumatischer Hirnverletzungen (TBI) ein ernstes medizinisches und wirtschaftliches Problem. Nach den verfügbaren Daten machen diejenigen mit TBI in der Struktur der Verletzungen 40-50% aus, unter denen, die an Verletzungen starben - 60%. Neurotraumatologen und Neurochirurgen sind in der Regel an der Diagnostik, Behandlung von Patienten mit akutem TBI und der Rehabilitation in der frühen Erholungsphase beteiligt. Gleichzeitig sind posttraumatische Störungen im Zusammenhang mit TBI nicht weniger wichtig. Dies betrifft vor allem die Folgen einer leichten TBI, die aufgrund ihrer Prävalenz zu einem eigenständigen Problem geworden ist..

Unter den Folgen von TBI stehen Kopfschmerzen im Vordergrund, da sie während aller Krankheitsperioden das häufigste Symptom bei allen Formen von TBI sind. Bis zu 80 - 90% der Menschen mit TBI klagen in Zukunft über Kopfschmerzen.

Nach der Internationalen Klassifikation der Kopfschmerzen werden posttraumatische Kopfschmerzen (PTHB) als akut und chronisch klassifiziert..
• PTHB gilt als akut, wenn es in den ersten 14 Tagen nach TBI auftritt und nicht länger als 8 Wochen nach der Verletzung anhält.
• Chronisches PTHB hat in den ersten 14 Tagen nach der Verletzung ebenfalls Kopfschmerzen, dauert jedoch mehr als 8 Wochen nach TBI.

Die Pathogenese von chronischem posttraumatischem Kopfschmerz (CPTHB) ist multifaktoriell, und verschiedene Formen davon werden in der Literatur berücksichtigt (O. V. Vorobyeva, A. M. Vein, 1999; A. V. Goryunova et al., 2005):
• HPTGB-Spannung
• Migräne-ähnliches CPTH
• hypertensives CPTH
• Cluster-CPTGB
• zervikogenes CPTHB

Bei akuten Kopfschmerzen im Zusammenhang mit TBI können folgende Ursachen auftreten:
• Schädigung der Weichteile von Kopf und Hals,
• Änderungen in der CSF-Dynamik,
und im Falle einer Hirnverletzung, einer traumatischen Subarachnoidalblutung oder eines intrakraniellen Hämatoms - strukturelle Veränderungen mit Interesse:
• Schiffe
• Meningen
• empfindliche Hirn- und Spinalnerven.

I. Bei einer Gehirnerschütterung gehen die Kopfschmerzen in den ersten Tagen häufig mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel einher. Allmählich verbessert sich der Gesundheitszustand, die Schwere der Kopfschmerzen nimmt ab und wenn Bettruhe beobachtet wird, kann sie aufhören, aber sie kann wieder auftreten, wenn der Patient sofort zu gehen beginnt und einen aktiveren Lebensstil führt. Innerhalb weniger Tage oder Wochen verschwinden in den meisten Fällen die Kopfschmerzen vollständig und die Patienten kehren zu ihrem normalen Leben zurück..

II. Eine Gehirnkontusion geht mit Ödemen unterschiedlicher Schwere, Bereichen der Gefäßzirkulation, einem signifikanten Anstieg der Konzentration algogener vasoaktiver Substanzen und häufig der Zugabe einer hämorrhagischen Komponente einher. Kopfschmerzen mit einer Prellung des Gehirns treten unmittelbar nach der Wiederherstellung des Bewusstseins auf, überwiegen auf der Seite der Prellung, oft gehen sie mit fokalen neurologischen Symptomen (Parese, Aphasie usw.) und / oder epileptischen Anfällen einher.

III. Bei traumatischen Subarachnoidalblutungen werden die Kopfschmerzen durch Reizungen der Membranen, Freisetzung von Kininen, Prostaglandinen und anderen algogenen Substanzen verursacht. Die charakteristischen Anzeichen von Kopfschmerzen sind: hohe Intensität, verstärkte Schmerzen beim Bewegen des Kopfes, Anstrengung. Der Schmerz geht mit Erbrechen, Schwindel, Fieber und der Entwicklung eines Meningeal-Syndroms einher. Die Diagnose wird durch CT oder MRT des Kopfes und Untersuchung der Liquor cerebrospinalis erleichtert.

IV. Bei intrakraniellen Hämatomen werden die Kopfschmerzen durch lokale Kompression der Membranen des Gehirns, erhöhten Hirndruck und Luxation des Gehirns verursacht. Mit der Entwicklung eines subduralen Hämatoms kann sich das Wohlbefinden des Patienten über einen langen Zeitraum (Tage, Wochen und sogar Monate) verbessern - das "Lichtintervall", nach dem das Auftreten intensiver Kopfschmerzen häufig das erste Symptom eines sich entwickelnden Hämatoms ist. Der Schmerz ist normalerweise anhaltend, platzt, kann diffus sein oder an der Seite des Hämatoms lokalisiert sein. Kopfschmerzen sind verbunden mit Erbrechen, psychischen Störungen, fokalen neurologischen Symptomen, Bewusstseinsstörungen unterschiedlicher Tiefe und epileptischen Anfällen. Eine Besonderheit dieser Art von Kopfschmerzen und der damit verbundenen Symptome ist eine Zunahme ihrer Häufigkeit und Intensität über mehrere Wochen. Zusammen mit einer Zunahme der fokalen und sekundären Luxationssymptome, Bewusstlosigkeit, sind Kopfschmerzen ein beeindruckendes Zeichen für ein zunehmendes Hämatom.

Bei Verdacht auf ein traumatisches Notfallhämatom sollte eine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden.

Akutes PTHB kann durch Weichteilverletzungen im Nacken (z. B. nach einem Schleudertrauma) oder durch Funktionsstörungen des Kiefergelenks verursacht werden und steht nicht in direktem Zusammenhang mit Hirnschäden.

Akutes progressives PTHB, insbesondere bei fokalen oder allgemeinen zerebralen Symptomen, erfordert, dass der Arzt eine schwerwiegende organische Pathologie des Gehirns ausschließt.

Die Beurteilung des dynamischen Zustands des Patienten ist wichtig. Die maximalen Kopfschmerzen werden unmittelbar nach der Verletzung oder in der akutesten Phase beobachtet, und im Laufe der Zeit nach der Verletzung verbessert sich der Zustand des Patienten allmählich. Wenn sich der Patient mit der Zeit verschlechtert, sollte nach Ausschluss einer schwerwiegenden organischen Pathologie (insbesondere eines intrakraniellen Hämatoms) nach den psychologischen Ursachen der Kopfschmerzen gesucht werden.

Wenn Kopfschmerzen nach der traumatischen Hirnverletzung oder der Wiedererlangung des Bewusstseins länger als 8 Wochen anhalten, wird dies als chronischer posttraumatischer Stress angesehen. Im Gegensatz zu symptomatischem akutem PTHB erhält chronisches PTHB einen eigenständigen Charakter und hängt nicht von der Schwere traumatischer Hirnverletzungen und neurologischer Defekte ab..

Während sich die Kopfschmerzen in den meisten Fällen nach einer traumatischen Hirnverletzung allmählich zurückbilden, bessert sie sich bei einigen Patienten nicht, im Gegenteil, der Zustand des Patienten verschlechtert sich, sie können ihre früheren Arbeiten kaum bewältigen und suchen häufig medizinische Hilfe auf. In der Regel kommt es in diesem Fall zusätzlich zu den Kopfschmerzen zu einer Abnahme der Konzentrationsfähigkeit, zu erhöhter Müdigkeit, Gedächtnisstörungen und emotionaler Labilität. Ein ähnlicher Symptomkomplex wird manchmal als Post-Concussion-Syndrom bezeichnet..

Die folgenden klinischen Formen des chronischen PTHB werden normalerweise unterschieden:
• Spannungskopfschmerz (HDN)
• Migräne-ähnlicher Schmerz
• neuralgische Schmerzen
• zervikogene Schmerzen

Im Gegensatz zu den streng regulierten Zeitkriterien für akutes PTHB gibt es keine typischen spezifischen qualitativen Merkmale von chronischem PTHB:
• Dieser Schmerz kann sehr unterschiedlich sein..
• Häufiger ist es ein dumpfer, drückender, langweiliger, hämmernder, seltener pochender Kopfschmerz.
• Schmerz ist in der Regel diffus, diffus, kann wandern, äußerst selten ist er streng lokalisiert (Hemikranie).
• Angriffe dauern Stunden, manchmal Tage.
• In schweren Fällen täglich werden.
• Meteorologisches Cephalgic-Syndrom.
• Kopfschmerzen verschlimmern sich durch körperliche Anstrengung in Situationen emotionalen Stresses.
• Neurotische Symptome, die mit Cephalalgie einhergehen, dienen als zusätzliches Kriterium für die Diagnose eines chronischen PTHB.

Die Intensität und Dynamik des chronischen PTHB hängen nicht von der Schwere des TBI, der Dauer des Bewusstseinsverlusts nach einem Trauma, dem Vorhandensein fokaler neurologischer Symptome und pathologischen Befunden bei CT, MRT und EEG ab.

Die pathophysiologischen Mechanismen des chronischen PTHB sind nicht gut verstanden. Das Fehlen einer Korrelation zwischen der Schwere des TBI einerseits und dem Vorhandensein und der Intensität von Kopfschmerzen andererseits stützt die Ansicht, dass Kopfschmerzen nicht direkt mit strukturellen Hirnschäden aufgrund eines Traumas zusammenhängen. Chronische PTHD ist eine Folge eines komplexen Zusammenspiels organischer und psychosozialer Faktoren.

Unter den organischen Faktoren sind folgende von besonderer Bedeutung:
• Verletzung von Gefäßstrukturen (intra- und / oder extrakraniell)
• Verletzung nicht-vaskulärer Strukturen (Narbe der Dura Mater, Schädigung empfindlicher Nervenenden, lokale Schädigung der Weichteile von Schädel und Hals, Schädigung des nozizeptiven Systems des Trigeminusnervs, Funktionsstörung des Kiefergelenks und der Halswirbelgelenke)
• Gefäßlabilität (beeinträchtigte zerebrale Autoregulation)

Der Beweis für die Rolle der CSF-Dynamik bei der Entstehung von chronischem PTHB, insbesondere nach leichtem TBI, ist nicht überzeugend. Die Art des Schmerzes, die Position des Kopfes zum Zeitpunkt des Anfalls und sogar ein gewisser Effekt der Einnahme von Dehydratisierungsmitteln können nicht als ernstzunehmender Beweis für das Vorhandensein von CSFD angesehen werden.

Das Syndrom der intrakraniellen Hypertonie ist möglich, wenn in der akuten Phase des TBI Faktoren betroffen sind, die eine Beeinträchtigung der Liquorzirkulation verursachen können:
• Bremsen des Gehirns mit Deformation des Ventrikelsystems
• Blutabbauprodukte im intrathekalen Raum, die zur Entwicklung eines Okklusionsprozesses führen, der zu einem internen oder externen Hydrozephalus führt

Die Mechanismen der Sanogenese führen zu einem Ausgleichszustand für das Ungleichgewicht, das zwischen der Zirkulation von Liquor cerebrospinalis und anderen intrakraniellen Strukturen aufgetreten ist. Die Exposition gegenüber einigen externen Faktoren kann jedoch zu einem Rückfall hydrozephal-hypertensiver Symptome führen. In sehr seltenen Fällen kann sich auch nach einem leichten TBI eine gutartige intrakranielle Hypertonie entwickeln..

Gegenwärtig scheint es sehr zweifelhaft, ob ein produktiver Entzündungsprozess der Arachnoidalmeningen (posttraumatische Arachnoiditis) entwickelt werden kann. Die in der russischen Praxis in der Vergangenheit beliebte Diagnose wurde in allen unklaren Fällen der zerebralen Pathologie verwendet und basierte hauptsächlich auf Daten der Pneumoenzephalographie. Moderne Neuroimaging-Studien haben die falsche Interpretation von Pneumoenzephalogrammen gezeigt, die eher die verbleibenden individuellen Eigenschaften der intrathekalen Räume widerspiegeln. Darüber hinaus gibt es überhaupt keine vernünftigen Hinweise auf die Möglichkeit eines entzündlichen Prozesses der Arachnoidalmembran..

Chronisches PTHB ist relativ selten bei Patienten mit schwerem TBI und anhaltenden Anzeichen einer Behinderung aufgrund motorischer, intellektueller oder anderer Beeinträchtigungen. Unvergleichlich häufiger machen sich Kopfschmerzen nach einem leichten TBI Sorgen, was die Hauptrolle psychosozialer Faktoren bei der Chronizität von PTHB bestätigt.

Lange vor dem Trauma hatten Patienten mit chronischem PTHB mehrmals häufiger Stresssituationen als in einer gesunden Bevölkerung. Trauma macht nur auf Störungen aufmerksam, die früher existierten, aber unbemerkt blieben. Daher gehen psychische Probleme zumindest einer leichten TBI eher voraus als ihre Folgen. Darüber hinaus kann das Trauma selbst nicht so sehr als Hirnverletzung, sondern als psychologisches Trauma wirken. Wenn zum Beispiel die Verletzung von einer bedeutenden Person für das Opfer verursacht wurde und ein Gerichtsverfahren erwartet wird, ist es möglich, eine materielle Entschädigung zu erhalten. Ein Faktor wie die Erwartung einer möglichen Komplikation kann ebenfalls wichtig sein. Es schließt sich ein Teufelskreis, in dem ängstliche Vorfreude die Cephalalgie verstärkt und letztere die Angst um die eigene Gesundheit weiter erhöht. Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale spielen eine wesentliche Rolle. Chronisches PTHB entwickelt sich eher bei Personen, die zur hypochondrischen Interpretation von Empfindungen, dysthymischen und Konversionsreaktionen neigen.
Die Möglichkeit von Mietanlagen sollte in Betracht gezogen werden (insbesondere im Falle eines Arbeitsunfalls, eines Konflikts mit unmittelbaren Familienmitgliedern, einer Wehrpflicht). Gleichzeitig kann es einen unbewussten sekundären Nutzen geben, die Position des Patienten in der Familie, im Bereich der beruflichen Tätigkeit, ändert sich. Das Vorhandensein einer anhaltenden Cephalgie rechtfertigt die Ablehnung aktiver Verhaltensweisen durch den Patienten.

Chronische Kopfschmerzen nach TBI können auch durch den Missbrauch von Analgetika verschlimmert werden. Bis zu 10% des PTHB werden durch den Missbrauchsfaktor (Missbrauch) in tägliche Kopfschmerzen umgewandelt.

PTHB-Behandlung

Für die Behandlung von PTHB werden die gleichen Medikamente wie für andere Formen von Kopfschmerzen verwendet. Darüber hinaus muss berücksichtigt werden, dass in der akuten Phase der TBI alle von Neurotraumatologen entwickelten Algorithmen zur Behandlung von Hirnschäden und die Systeme zur Unterstützung ihrer Aktivität verwendet werden..

• Zur Linderung von Kopfschmerzen, nicht narkotischen Analgetika (Paracetamol, Mexavit, Panadol, Solpadein) und nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln (Indomethacin 25 mg 2-3 mal täglich, Diclofenac 25-50 mg 2-3 mal täglich, Ibuprofen 200- 800 mg 3-4 mal täglich, Naproxen 500-1000 mg 2 mal täglich, Ketoprofen 50-100 mg 3 mal täglich, Aspirin 1000-1500 mg pro Dosis).

Es ist bevorzugt, Aspirin-haltige Arzneimittel zu verschreiben, da Acetylsalicylsäure zusätzlich zur analgetischen Wirkung eine Antiprostaglandin-Wirkung hat.

• Die traditionell zur Behandlung verwendeten Dehydratisierungsmittel entsprechen nicht den modernen Vorstellungen über die Pathogenese von PTHB. Daher ist ihre Ernennung ohne direkte Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks (stagnierende Bandscheiben der Sehnerven, cerebrospinaler Flüssigkeitsdruck über 200 mm H2O) unangemessen und unwirksam.

• Eine wichtige Rolle bei der Korrektur der posttraumatischen Cephalalgie spielt die rationale Therapie mit Antidepressiva und Nootropika. Traditionell verwendetes Amitriptylin 25-50 mg / Tag.

• Die Ernennung von Beruhigungsmitteln verschiedener pharmakologischer Gruppen wurde begründet (Medazepam 5 mg 2-3 mal täglich, Phenazepam 0,5-1 mg 2-3 mal täglich, Coaxil 12,5 mg 3 mal täglich, Atarax 25 mg 2 einmal täglich Tranxen 5-10 mg 1-2 mal täglich, merlit 1 mg 2-3 mal täglich).

Die Dauer der Einnahme von Psychokorrektoren wird durch die Dynamik der Beschwerden des Patienten bestimmt und kann mehrere Monate betragen.

• Nootropika (Nootropil, Pyritinol) werden in der Regel über einen längeren Zeitraum in Kursen in mittleren therapeutischen Dosen verschrieben.

• Bei posttraumatischen Spannungskopfschmerzen sind Muskelrelaxantien (Mydokalm, Baclofen, Sirdalud) nützlich.

• Wenn manchmal nach einem leichten TBI Migränekopfschmerz (paroxysmaler pulsierender Kopfschmerz) auftritt, hat Propranolol (20-40 mg 4-mal täglich) häufig eine gute Wirkung. Posttraumatische Migräne erfordert einen therapeutischen Ansatz, der absolut identisch mit dem der primären Migräne ist..

• Viele Patienten mit chronischem PTHB profitieren von Akupunktur-, Massage- und Physiotherapieübungen. Alle Behandlungen sind in der Regel bei laufenden TBI-Rechtsstreitigkeiten unwirksam.

• Neben Medikamenten sind psychotherapeutische Techniken bei der Behandlung von chronischem PTHB wichtig. Es wird sowohl eine suggestive (Hypnose, Placebo-Therapie) als auch eine analytische Therapie (Transaktionsanalyse) angewendet.

• Hypnotherapie (eine Methode, die auf therapeutischen Vorschlägen in einem Zustand hypnotischen Schlafes basiert) wird hauptsächlich bei Vorliegen eines anhaltenden und / oder intensiven Schmerzsyndroms angewendet, das nicht objektiven Veränderungen des neurologischen Status entspricht, sowie bei Vorliegen schwerer psychopathologischer Symptome, die für den Patienten schmerzhaft sind (verlängerte Dyssomnie, Panikattacken usw.). Es ist zu beachten, dass eine kurzfristige Hypnotherapie (3-7 Sitzungen) als Krankenwagen bei der Behandlung von PTHB hochwirksam ist. Gleichzeitig hängen die Geschwindigkeit der Schmerzlinderung und das Fortbestehen der Wirkung in erster Linie nicht von der Intensität der Kopfschmerzen und den Merkmalen ihrer Pathogenese ab, sondern von der Einstellung des Patienten zur Behandlung im Allgemeinen und zur Hypnotherapie im Besonderen und hängen eng mit der Installation von Suggestibilität zusammen.

• Die Placebo-Therapie (eine Methode, die auf der Verwendung von Placebo basiert; wie ein Placebo beispielsweise Arzneimittelimitationen sein kann) wird bei PTHB sehr häufig angewendet, insbesondere bei Vorliegen schwerer Konversionssymptome und Drogenabhängigkeit. Bei chronisch intensivem PTHB ist eine Placebo-Therapie und die analgetische Wirkung von Placebo mit der richtigen suggestiven Begleitung unbedingt erforderlich, wenn der Patient täglich signifikante Dosen von Analgetika verwendet, die den Kopfschmerz (Missbrauchskopfschmerz) und die Entwicklung von Komplikationen aus anderen Organen und Systemen weiter erhöhen können übertrifft manchmal die Wirkung von Analgetika.

• Die Transaktionsanalyse (eine Methode, die auf der Umstrukturierung der Beziehung des Patienten zum sozialen Umfeld mit der Analyse intrapersonaler Probleme und dem Treffen neuer Entscheidungen des Patienten über sein eigenes Leben basiert) spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von PTHB bei jungen und mittleren Patienten mit mindestens durchschnittlicher Intelligenz und ausgeprägter Heilungsmotivation und das Vorhandensein bestimmter psychologischer Vorteile, die sich aus der Krankheit ergeben. Solche Vorteile können die Fähigkeit sein, verantwortungsvolle Situationen zu vermeiden, sowie die Intimität in zwischenmenschlichen Beziehungen, die kindliche Erkenntnis des Bedarfs an Pflege und Unterstützung, die durch den Nachweis der Krankheit erzielt wird; die Freisetzung unbewusster aggressiver Reize gegen Familienmitglieder oder medizinisches Personal; Verwirklichung masochistischer Tendenzen (Krankheit als Selbstbestrafung) usw. Es sollte nicht nur die Geschwindigkeit beachtet werden, mit der die Wirkung dieser Art von Therapie erzielt wird, sondern auch deren Widerstand.

Posttraumatische Kopfschmerzen

Was ist posttraumatischer Kopfschmerz?

Posttraumatischer Kopfschmerz (PTHB) ist ein Schmerz, der innerhalb der ersten 7 Tage nach einer traumatischen Hirnverletzung (TBI) auftritt. Wenn die Dauer des Schmerzsyndroms weniger als 3 Monate beträgt, spricht man von einer akuten Form von posttraumatischem Kopfschmerz von mehr als 3 Monaten - einer chronischen Form.

Die Krankheit ist auch bekannt als

  • Posttraumatische Kephalalgie;
  • akute Form von posttraumatischem Kopfschmerz;
  • chronische Form von posttraumatischen Kopfschmerzen.

Ursachen

Posttraumatische Kopfschmerzen treten nach einem zuvor erhaltenen TBI mit seinen mechanischen und Impulskomponenten auf.

Mechanische Stöße können zu Brüchen der Schädelknochen, Quetschungen des Gehirngewebes, Blutungen, Bildung von Hämatomen und anderen Komplikationen führen.

Unter Impulsexposition wird die schädliche Wirkung von Vibrationen verstanden, die zum Zeitpunkt der Verletzung auf die Strukturen des Gehirns auftreten. Infolgedessen tritt in schweren Fällen eine Gehirnerschütterung des Gehirns auf - Dislokationssyndrom (Verschiebung der Gehirnhälften relativ zueinander).

  • Schädigung von Blutgefäßen, sensorischen Nerven und Meningen;
  • Kompression und Schwellung der Strukturen des Gehirns;
  • Luxation der Gehirnhälften;
  • erhöhter Hirndruck;
  • Freisetzung von vasoaktiven (vaskulären) Substanzen (Kinine, Prostaglandine).

Zusätzliche Gründe für die Bildung von chronischem PTHB:

  • unkontrollierte Einnahme von Schmerzmitteln;
  • Störungen bei der Produktion von Hormonen (Serotonin, Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin);
  • Abnahme der Schmerzschwelle der Empfindlichkeit von Nervenrezeptoren;
  • psychopathologische Faktoren (emotionaler Stress, Schlafstörungen).

Wer ist gefährdet?

  • Männer;
  • Alkohol- und Drogenabhängige;
  • Handarbeit leisten;
  • Professionelle Athleten;
  • Militärpersonal;
  • Anfälle haben.

Wie häufig ist

Nach einer traumatischen Hirnverletzung treten in 50-70% der Fälle Kopfschmerzen auf, in 35-45% werden die Schmerzen chronisch. Jeder vierte Patient hat 5 Jahre oder länger Kopfschmerzen.

Symptome

Kopfschmerzen nach TBI sind unspezifisch. In den meisten Fällen drückt oder umkreist es wie ein "Reifen", der häufiger in den Frontallappen beobachtet wird, kann aber auch in den parietalen, temporalen und okzipitalen Regionen lokalisiert werden.

Bei einem Anstieg des Hirndrucks treten Schmerzen in den frühen Morgenstunden auf, wenn die Produktion von Liquor cerebrospinalis maximal ist. Der Schmerz hat einen platzenden Charakter, kann mit einer Änderung des Wetters, einer starken Änderung der Körperposition, manchmal begleitet von Übelkeit, seltener Erbrechen zunehmen.

PTHB kann auch mit Migräne- oder Cluster-ähnlichen Schmerzen auftreten. Die Patienten klagen über hochintensive pochende Schmerzen in einer Kopfhälfte. Schmerzen können Vorläufer (Aura) haben, sich bei körperlicher Aktivität verstärken, von Übelkeit, Erbrechen, Foto- und Tonangst begleitet sein.

Bei einigen Patienten können sich Schmerzen entlang der Fasern des Trigeminus (Schläfe, Auge, Ober- und Unterkiefer) und der Hinterhauptnerven (Hinterhauptregion) ausbreiten..

PTHB tritt häufiger nach leichtem TBI auf, viel seltener nach schwerem TBI.

Diagnose der Krankheit

Um eine Diagnose zu stellen, ist eine festgestellte Tatsache eines TBI erforderlich. Dann sollten Techniken verwendet werden, um strukturelle Veränderungen in den Geweben des Gehirns und der Schädelknochen zu identifizieren, die PTHB verursachen können:

Die CT (Computertomographie) ist die Hauptmethode, mit der Sie die Integrität der Schädelknochen, die Art und Linie der Frakturen, das Vorhandensein von Knochenfragmenten, das Vorhandensein von Hämatomen und Weichteilprellungen beurteilen können.

MRT (Magnetresonanztomographie) - eine Studie, mit der Ödeme und Luxationen der Gehirnhälften, punktuelle Blutungen und andere Verletzungen, die nicht durch CT erkannt werden, bestimmt werden können;

EEG (Enzephalogramm) - eine Methode zur Beurteilung der funktionellen Aktivität des Gehirns, zeigt Funktionsstörungen auf, die nach einer Kopfverletzung auftreten können;

Die Radiographie erlaubt es, nur Verletzungen der Schädelknochen festzustellen. Wenn die Knochen intakt sind, kann nichts über mögliche Schäden an Weichteilen gelernt werden.

Behandlung

Behandlungsziele

Ziel der Behandlung ist es, Schmerzen zu lindern und die Entwicklung einer chronischen Form von Kopfschmerzen zu verhindern..

Lebensstil und Hilfsmittel

Während der Behandlung wird empfohlen:

  • Befolgen Sie das Behandlungsschema (abhängig von Art und Schwere der Verletzung).
  • einen gesunden Lebensstil führen (Alkohol aufgeben, Rauchen);
  • Vermeiden Sie psycho-emotionalen Stress.
  • sich an mäßige körperliche Aktivität halten (ohne Kontraindikationen);
  • Überwachung der Einnahme von Schmerzmitteln.

Medikamente

Für die Behandlung von PTHB sind die allgemeinen Prinzipien zur Behandlung aller Arten von Kopfschmerzen relevant. Ernennung:

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs) - wirken analgetisch und entzündungshemmend. Die Dauer der kontinuierlichen Verabreichung sollte zwei Wochen nicht überschreiten, um die Entwicklung von Kopfschmerzen (Missbrauch) zu verhindern.

Antidepressiva sind Arzneimittel aus der Gruppe der trizyklischen Antidepressiva oder selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRIs). Die durchschnittliche Zulassungsdauer beträgt 3-6 Monate.

Nootropika zur Erhöhung der Resistenz von Gehirnzellen gegen schädliche Umweltfaktoren, zur Verbesserung der Gehirnzirkulation und der kognitiven Funktionen (Gedächtnis, Aufmerksamkeit, Lernfähigkeit usw.).

Muskelrelaxantien werden bei Kopfschmerzen mit Muskelverspannungen eingesetzt, wenn diese durch einen erhöhten Tonus der perikraniellen Muskeln verursacht werden.

Verfahren

In Kombination mit medikamentöser Therapie sind Akupunktur, Physiotherapieübungen, therapeutische Massagen und Hypnotherapie weit verbreitet. Sie werden bei chronischen Formen von PTHB sowie bei Schmerzen eingesetzt, die keine Medikamente lindern.

Chirurgische Operationen

Eine Operation ist bei posttraumatischen Kopfschmerzen unwirksam.

Wiederherstellung und Verbesserung der Lebensqualität

Während der Rehabilitationsphase können Methoden der psychotherapeutischen Korrektur eingesetzt werden, um den Patienten an Stress anzupassen.

Mögliche Komplikationen

Die akute Form von PTHB kann mit der Bildung eines behandlungsresistenten Schmerzsyndroms chronisch werden. Dies geschieht häufiger beim Missbrauch von Schmerzmitteln..

Verhütung

Die Prävention von PTHB besteht in der Beseitigung von Faktoren, die zu traumatischen Hirnverletzungen führen können.

Prognose

Die Prognose für das Leben mit PTHB ist günstig. Die Kopfschmerzen verursachen keine Komplikationen, führen nicht zu organischen und funktionellen Störungen. Die chronische Form von posttraumatischem Kopfschmerz kann zu einer sozialen und beruflichen Fehlanpassung des Patienten führen.

Welche Fragen sollten Sie Ihrem Arzt stellen?

  • So vermeiden Sie chronische Schmerzen?
  • Gibt es in meinem Fall Möglichkeiten, die Schmerzen zu lindern??
  • Wie mein emotionaler Zustand die Entwicklung der Krankheit beeinflussen kann?
  • Welche Lebensgewohnheiten können Schmerzen verschlimmern?

Liste der verwendeten Literatur

  1. D.A. Iskra, S.V. Lobzin, A.S. Lobzina. Merkmale der Pathogenese, Diagnose und Behandlung von posttraumatischen Kopfschmerzen, 2016.
  2. Vorobieva O. V., Vene A. M. Posttraumatische Kopfschmerzen, 2009.
  3. E. Filatova. Posttraumatischer Kopfschmerz: Diagnose, Behandlung, 2013.
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